NIEUWSBERICHT

Hypoglycemie: ook een lange termijn complicatie van diabetes

06 oktober 2017

Kinderarts en diabetesonderzoeker dr. Henk-Jan Aanstoot Hypo's geven niet alleen direct, maar ook op de langere termijn complicaties. Net zo goed als hoge glucosewaardes schade veroorzaken op de langere termijn, kunnen hypoglycemieën dat ook. Nog meer reden dus om de glucoseregeling tussen 'niet te laag' en 'niet te hoog' te doen balanceren. En dat is juist zo lastig. Hoe dat zit en meer over hypo's en ongevoeligheid voor hypo's, lees je in dit artikel van Dr. Henk-Jan Aanstoot.


Hypoglycemie: meer dan een korte termijn complicatie van diabetes
(en waarom Nederland een inhaalactie moet doen….)

Tijdens het Europese diabetescongres EASD was veel aandacht voor het voorkomen en de gevolgen van hypoglycemieën (hypo's). Prof Brian Frier mocht het prestigeuze Camiilo Golgi college over dit onderwerp geven. Hij is een onderzoeker en een expert op dit gebied. Met de titel 'Recurrent hypoglycemia in diabetes: the long term complications' is duidelijk dat dit een belangrijk onderwerp is: Ook hypo's geven niet alleen direct, maar ook op termijn complicaties.

Iedereen met type 1 diabetes kent hypo's. Ze zijn het simpele gevolg van een onjuiste balans tussen insuline, glucosebeschikbaarheid, activiteit, hormonen, hersenfuncties en nog veel meer. De 'oude' vergelijking tussen insuline, voeding en lichamelijke activiteit is een te simpele visie op hypo's. Altijd is een hypo een gevolg van zowel te veel insuline als te weinig beschikbare glucose, maar zijn vele factoren die dat beïnvloeden.

Hypo's geven niet alleen de bekende symptomen (zweten, hartkloppingen, angstig gevoel, honger etc,) maar beïnvloeden ook je functioneren en hebben daarmee een grensbepalend effect op de behandeling. Bij te veel hypo's en lage waardes zoek je een hogere, veilige glucosewaarde op. Met een normale glucose tussen de 3.6 en de 7.1 mmol/l is dat een hele klus. Dat is te zien in diverse studies: 'Met een à twee hypo's die er toe doen per week, heeft elke patient er mee te maken….en zijn/haar omgeving ook', startte Frier zijn presentatie.

Wat is een hypo?

Als iemand zonder diabetes een lage glucosewaarde zou krijgen gaat allereerst de insuline-aanmaak uit. Bij een waarde net onder de 4 mmol/l gaan vervolgens de eerste beveiligingssystemen aan. De glucagon-productie is inmiddels toegenomen (glucagon maakt glucosevrij uit een reserve-glucosebron: het zgn. glycogeen dat in lever en spieren opgeslagen ligt). Als dat tekortschiet komt uit de bijnier adrenaline vrij, gevolgd door nog meer hormonen die de glucosewaarde omhoog helpen gaan zoals cortisol. Gaat de waarde verder onder de 3.6 mmol/l dalen dan treden de eerste alarmsymptomen op. Onder de 3.0mmol/l kunnen de eerste symptomen glucosegebrek in de hersenen optreden (cognitieve symptomen zoals concentratieverlies, verwardheid). Meestal zal intussen de glucosewaarde door de 'tegenreacties' weer gaan stijgen. Is dat niet het geval, door bijvoorbeeld tekort aan 'reserveglucose' (dat kan na meerdere hypo's in korte tijd) of door veel te veel insuline, dan kunnen steeds meer hersenfuncties uitvallen en kan bewusteloosheid ontstaan. Duurt de bewusteloosheid lang en is deze 'diep' (veel hersenfuncties uitgeschakeld) dan spreken we van een coma. Blijft de glucosewaarde dan zeer laag dan treedt, identiek als bij zuurstoftekort, beschadiging van hersenen op (zie figuur).

Hypoglycemie: beveiliging en alarmsysteem

Wat is er anders bij type 1 diabetes?

Dat is anders bij type 1 diabetes. Doordat in de eilandjes van Langerhans de insulineproductie wegvalt, verliest dat orgaan ook de mogelijkheid om glucagon te produceren bij een lager wordende glucosewaarde. Ook verliest het lichaam de mogelijkheid om snel en adequaat te reageren met de stresshormonen adrenaline en cortisol. De reactie treedt pas op bij een veel lagere glucosewaarde. Dat maakt een dalende glucosewaarde bij type 1 diabetes extra gevaarlijk. De waarde kan door een relatief te hoge insulinespiegel (te weinig eten, veel bewegen) snel dalen en de beveiligingssystemen tegen hypo maar ook de alarmsymptomen gaan 'te laat' aan. Na zo'n 5 jaar type 1 diabetes kan deze beveiligings- en alarmresponse al zo laag zijn dat pas onder de 3.0 mmol/l de verdediging tegen hypo's start.

Hypoglycemie: type 1 diabetes (> 5 jaar)

En nog lastiger…..

Naast dat er dus fysiologische veranderingen zijn bij type 1 diabetes is het nog lastiger: iedereen reageert anders, de symptomen van een hypo kunnen per keer en door de tijd veranderen. Waar je eerst 'een naar gevoel in je buik' kreeg, kan een paar maanden later 'zweten' het eerste symptoom zijn. Ook de snelheid waarmee de glucosewaarde daalt kan van grote invloed zijn. Een snelle daling wordt nog wel eens gevoeld, maar een heel geleidelijke daling kan symptoomloos verlopen. Het gevaar zit 'm dan niet in de hoogte van de glucosewaarde. Ook die kan sterk verschillen qua symptomen. Soms voel je bij 3.9 al 'een hypo', soms is men verbaasd bij een geleidelijk bereikte lage waarde van 2.6 mmol/l en het ontbreken van symptomen of klachten. Bij dat laatste waren de hersenen blijkbaar in staat om het gebrek aan glucose te compenseren. Het gevaar zit 'm natuurlijk dan niet in hoe laag de waarde is, maar of je snel genoeg wat kunt doen om de waarde te laten stijgen.

En nog lastiger … verminderde gewaarwording voor hypo's 

Na verloop van jaren neemt de mogelijkheid om op een hypo te reageren met glucagonproductie of adrenalineproductie af. Dat is bij iedereen zo, maar in verschillende mate en begint nadat men zo'n 5 jaar type 1 diabetes heeft. Dat effect wordt nog sterker als men niet lang voor een hypo ook al een hypo heeft doorgemaakt. 'Van een hypo krijg je makkelijker de volgende hypo' is dus een belangrijke regel om aan te denken. Door het minder goed worden en later optreden van de alarmsymptomen en beschermingsacties van het lichaam, hebben sommige mensen zo'n last dat we van een verminderde gewaarwording voor hypoglycemie spreken (increased hypo-unawareness). Gelukkig is het niet zo dat de reacties opeen hypo niet meer aanwezig zijn, maar ze komen te laat en ze werken niet sterk genoeg. Je kunt in de figuur zien dat de alarmsystemen pas 'aan' gaan als het te laat is: de ernstige cognitieve (hersenfunctie) symptomen zijn er al.

Een verminderde hypo-gewaarwording komt overigens niet door zenuwschade (neuropathie). Het kan bij iedereen in enige mate kan voorkomen, in sommige onderzoeken tot bij een kwart van de mensen met type 1 diabetes. Bij mensen met een verminderde gewaarwording voor hypo's, kunnen hypo's plotseling en ernstig zijn. Een hypo waarbij je bewustzijn wordt aangetast is sowieso al een lastig probleem, maar als dit onaangekondigd plaatsvindt is het zeer belastend voor de persoon met diabetes type 1, familie en omgeving.

Hypo unawareness  hypoglycemie

Bij zo'n 7% van de mensen met type 1 diabetes, zeg maar 1 op de 15, ontstaat een ernstige vorm van verminderde gewaarwording van hypo's die hen ernstig belemmert.

Opvallend is daarbij dat mensen 'wennen' aan lage glucosewaardes en, in tegenstelling tot mensen zonder type 1 diabetes, vaak nog vrij goed en lang kunnen functioneren bij een lage glucosewaarde.

Factoren die het optreden van 'hypo-unawareness' bevorderen zijn een erg scherpe diabetesregulatie, frequent hypoglycemieën (met name langdurige in de nacht) en schade in het zenuwstelsel. Die kunnen optrede door bijvoorbeeld veelvuldig erge hypo's met bewusteloosheid, of andere hersenaandoeningen zoals infarcten of bloedingen. Met name schade in de thalamus, een gebied in de hersenen betrokken bij de reacties op hypo's, kan dit versterken. Als er vele hypo's met bewusteloosheid (dus hersenuitval) voorkomen kan dit de cognitie van mensen bedreigen.

De behandeling van een verminderde gewaarwording voor hypo's is mogelijk maar lastig. Ten eerste is de beste behandeling om hypo's beter te voelen een tijd een hogere glucosewaarde nastreven. Dus een periode rond de 10 mmol/l ipv rond de 6 mmol/l helpt. Ook is een hypo altijd een gevolg van een aantal zaken waar de insulinedosis een van de belangrijkste is. Vooral de verdeling basis- (basaal) en maaltijdinsuline (bolus). Waar mogelijk moet de dosis omlaag en moet ook gekeken worden in welke verhouding voeding (boluskoolhydraat-ratio's) en insuline staan. Verder kunnen psychologische behandelingen en aanpassingen en cursussen een goed resultaat hebben om 'gevoeliger' voor hypo's te worden. Net als een muggenbeet 24 uur per dag jeukt en we ons brein kunnen instrueren het wel of niet te voelen, spelen dergelijke zaken ook mee bij hypo-gevoeligheid. Een goede uitleg, ook aan familie en betrokkenen, is van groot belang. Niet altijd lukt een behandeling of is het effect slechts tijdelijk en is opnieuw behandeling nodig.

Veelvuldige hypoglycemie, een lange termijn complicatie

Brian Frier gaf duidelijk aan dat we opnieuw naar hypoglycemieën moeten kijken. 'Het is eigenlijk een lange termijn-complicatie'. We kennen hypo's als een korte termijn probleem dat we zo snel mogelijk willen oplossen, maar de impact van een forse hypo is vergelijkbaar met een langdurige hoge waarde. Bij metingen in de bloedvaten blijken bij forse hypo's die een 30-40 minuten kunnen duren (nacht!) allerlei schadelijke stoffen te ontstaan die de bloedvaten beïnvloeden zoals hoge (hyper) waardes doen: bloed wordt er lokaal stroperiger van (viscositeit), kans op kleine stolsels (thrombose) neem toe, andere hormonen die bij een hypo vrijkomen zoals cortisol en groeihormonen hebben uren lang effecten, etc. We kennen dergelijke 'schade-door-betere-glucosewardes' van zwangerschappen: als dan opeens de waarde sterk verlaagd (verbeterd) wordt,  treden in het netvlies (retina) soms bloedingen op (retinopathie), identiek aan de afwijkingen die bij hoge waardes worden gezien.

Regelen…makkelijker gezegd dan gedaan

Je zou na het lezen van dit verhaal kunnen denken dat wat je ook doet met de regeling, het niet snel goed is. Te hoog, te laag, schommelen,…. allemaal moeten ze voorkomen worden. En dat is erg moeilijk. Wil je een 'beetje' in de buurt van een stabiele regeling (HbA1c < 7% = onder de 54 mmol/mol) komen dan moet je in onze ervaring minstens 7x per dag meten en minstens 7x per dag aanpassen met insuline, voeding en activiteit: en zo'n 'TRIPLE-7' kost tijd en moeite.

Het antwoord: glucosesensoren en techniek!

De presentaties op de EASD en zeker het verhaal van Frier geven een aangepaste kijk op diabetesregeling. We weten hoe moeilijk het kan zijn om je bloedglucoses of die van je kind, te regelen. Als je deze presentaties en gegevens hoort en samen ziet op zo'n congres als de EASD, vraag je jezelf af waarom we in Nederland zo moeilijk doen over veel meten (beperkte strip-aantallen, gebruik van Flash-meetmethodes als de FreeStyle Libre). Helemaal ten aanzien van het vergoeden van continue glucosemeting, waarin ook alarmen of automatische aanpassingen zijn verwerkt, zoals met sensoren en pompsystemen (Dexcom, Roche, Medtronic etc). Immers, door meer te zien en vooruit te kunnen kijken en denken, wordt het voor mensen met diabetes niet alleen makkelijker hun glucosewaarden beter te regelen en hun kwaliteit van leven en kwantiteit (lengte) van leven te verbeteren.

Kosten door diabetescomplicaties...

De totale jaarlijkse kosten in Nederland voor diabetes zijn € 8 tot 10 miljard, waarvan het aandeel van type 1 diabetes op 42% ligt  (Booz, 2011). Dat terwijl maar 10% van de mensen type 1 diabetes heeft. Die kosten bestaan voor een behoorlijk deel uit kosten door diabetescomplicaties. Het lijkt mij dat meer gebruik van diabetestechniek, en daarmee minder hypo's en hypers, uiteindelijk een 'koopje' is....

Wrang

Meer gebruik van techniek helpt mensen dus om hun glucosewaarden te regelen en draagt bij aan minder diabetescomplicaties, die mede de hoge kosten van type 1 diabeteszorg bepalen. Het  voelt des te meer wrang als je op de EASD hoort dat steeds meer Europese landen dergelijke Flash en sensortechnieken vergoeden. Nederland is hier niet langer een gidsland, maar een voorbeeld van goedkoop-duurkoop aan het worden.


Meer lezen over type 1 diabetes van dr. Henk-Jan Aanstoot: 


Over Diabeter

Wij zijn een gespecialiseerd behandelcentrum voor type 1 diabetes met vestigingen in Rotterdam, Schiphol, DeventerGroningen en Veldhoven. Onze missie voor onze meer dan 2000 (jonge) patiënten met diabetes type 1 is: een toekomst zonder diabetescomplicaties. Alles in Diabeter staat in dienst van deze missie: onze gespecialiseerde artsen en diabetesverpleegkundigen, onze ehealth, onze 24/7 bereikbaarheid en onze research.

Hypoglycemie: ook een lange termijn complicatie van diabetes