Van glucosecontrole naar 'playing the pancreas': over meettechniek en doe-techniek

BLOG - Dr. Henk-Jan Aanstoot, kinderarts-diabetoloog

FreeStyle Libre

De FreeStyle Libre glucosemeter blijft de gemoederen bezig houden. Ik las onlangs op DiabetesTrefpunt (en in DIAbc) de blog van Olof King, directeur van de DVN, over de Libre. De DVN gaat de komende tijd de ontwikkelingen en ervaringen nauw volgen en op hun DiabetesTrefpunt zetten.  Ik ben het eens met hun de visie over glucose-meten en het belang van een nauwkeurige meting. Naar aanleiding hiervan en omdat we vragen blijven krijgen over de Libre, glucosemeters en glucosesensors hier een Diabeter-update.

In 2014 schreven we een eerste blog over de FreeStyle Libre. Inmiddels zijn we bijna anderhalf jaar verder en weten we meer over de Libre. In dat 2014 stukje noemden we al het belang van zowel een goede 'meet'-techniek, als ook een goede 'doe'-techniek. De winst van veel metingen (met of zonder Libre of sensor) zit 'm namelijk erin dat je met die (vele) glucosewaardes je diabetes intensief kunt regelen. 'Moet je nu kijken, dokter,'  zei iemand op een informatieavond laatst tegen me, 'ik zie nu alle waardes van de hele dag op mijn Libre'. Ik snap echt niet dat 'ie niet vergoed wordt.'… Ik zag ook een indrukwekkende curve van 7 dagen, maar ook 4 nachten met forse hypo's waar helaas weinig actie op was ondernomen (en met de Libre ook geen alarm voor wordt gegeven). Inmiddels is dat gelukkig bij deze jonge dame veel beter gegaan. Met deze nieuwe technieken moet je het dus vaak anders aanpakken met je regeling. En je goed laten coachen door je team (lees over bijv. onze begeleiding met Therapiemail).

Zie voor de verschillen in de nieuwe meetmethoden  als de Libre en sensoren het stukje 'Van strip naar SAP'.

Is dat echt anders?

Dat anders aanpakken is feitelijk 'pancreas-spelen'. Het is echt anders dan het 'oude instellen' van 4 tot 5 x daags een vingerprik ter controle, met daarnaast zo nodig metingen bij (vermoeden van) een hypo of een hyper. We zien dat dit oude instellen ook bij Zorgverzekeraars nog speelt. Veel meten wordt snel gezien als voor 'iemand met een moeilijke instelling' gezien, maar meestal is dat iemand die ontzettend zijn best doet om de waardes in de hand te houden, een goed HbA1c wil, en dat met zo min mogelijk fluctuaties van de glucosewaarde. Want dan voel je je beter en gaat alles beter.

Triple 7

We zien in onze (inter)nationale uitkomstdata dat een goede regeling (uitgedrukt in een HbA1c bij kinderen < 7.5% / 58 mmol/mol en < 7.0% / 53 mmol/mol bij volwassenen) bereikt wordt met veel meten en regelen. 'Triple 7' noemen we het: dat wil zeggen dat zo'n doel behaald wordt met minstens 7 metingen per dag, minstens 7 momenten (en/of aanpassingen) over je insulinedosis per dag en minstens 7 stappen of aanpassingen van je voeding en/of activiteiten per dag. Dus 7-7-7 keer diabetes-stappen als minimum!! Een beetje goede regeling is dus vaak heel veel werk!!!! Maar doe je dat, dan neemt de kans op problemen door je diabetes, nu en later, snel af. Het is het dus waard!

Leuker kunnen we het niet maken, maar makkelijker (vast) wel…..

Het is dus logisch dat we, om beter te regelen met de 'doe-techniek', naar een makkelijker techniek zoeken. In het artikel  Van strip naar SAP beschrijven we welke methoden er nu zijn. De FreeStyle Libre is er één van, met voor en nadelen, net als alle andere.

Techniek van glucosemeten: altijd variatie, maar veiligheid voorop!

Dan nog iets meer over de 'meet-techniek'. Bedenk te allen tijde dat een systeem als de FreeStyle Libre of een continue glucose sensor (CGM) niet in het bloed meet, maar in weefselvocht. De waarde in het bloed varieert sneller en weefselvocht 'volgt' iets later. Dat is in de meeste gevallen 7-15 minuten. Sommige sensorsystemen 'berekenen' dan uit de weefselwaarde de 'bloed'-glucose op basis van de (bekende) vertraging en de richting van de waarde (stijgend of dalend). Deze verschillen tussen bloed en weefsel zijn ook de reden dat KALIBREREN zo belangrijk is, helemaal als je een sensor aan een pomp koppelt. En het is de reden dat je bij twijfel aan een Libre of CGM waarde altijd moet meten met een strip/meter. Je moet immers de juiste glucosewaarde hebben om je pomp (of speciale glucosemeter) de juiste insulinedosis te laten berekenen!! In die zin is de Libre wel anders dan de CGM/sensors: er is geen (her)kalibratie mogelijk.

Ten opzichte van 2014 zijn er voor de FreeStyle Libre enkele zaken veranderd of duidelijker geworden.

• REGISTRATIE: De FreeStyle Libre is sinds februari 2016 ook voor kinderen geregistreerd. Meer info: FreeStyle Libre bij Diabeter.
   
• VERGOEDING: de Libre wordt nog niet vergoed door zorgverzekeraars, maar er zijn ontwikkelingen. Zie het artikel van Olof King over de rol die de DVN daarin speelt.
   
• TECHNIEK - normen en eisen: Glucosemeters moeten werken volgens ISO-norm 15197 :2015, maar de meeste meters zijn beoordeeld op vorige versie (2013). Olof King noemt de toetsing = door TUV Rheinland (Op de site van TUV Rheinland staat dat de Libre is goedgekeurd volgens ISO 11608 deze is echter voor apparaten met een naald (de prikker bijvoorbeeld)). OP de TUV site staat de Libre genoemd als getest. Een ISO norm kan overigens op door een bedrijf zelf geproduceerde gegevens worden behaald (berucht is de normering van een mandarijnennetje als medisch middel).  Mede om die reden wil een aantal verzekeraars eerst extra onderzoek en gegevens en is bijvoorbeeld het Isala Ziekenhuis bezig met een onderzoek.
   
• TECHNIEK - nauwkeurigheid:  Alle glucosemeters hebben een variatie. Dat kan niet anders (de meting is een biologisch enzym systeem). Uitgaande van deze ISO 15197:2013 heeft een goedgekeurde glucosemeter een 'marge' van maximaal 15%. Dat betekent dat een door jou gemeten waarde onder de 5,6 mmol/l plus of min 0,83 mmol/l kan verschillen (dus tussen de 4,8 en de 6,4 mmol/l kan liggen). Voor hoge glucosewaardes geldt een 20% norm, dus een gemeten waarde van 20mmol/l kan tussen de 16 en 24 mmol/l liggen. Gelukkig zijn veel meters beter en komen bij de 5-10% in de buurt. Een voorbeeld van onderzoek naar de nauwkeurigheid van glucosemeters is bijvoorbeeld in dit artikel te lezen.
   
• Een voorbeeld van hoe belangrijk dat is! In een Duitse en Oostenrijkse studie werden de bloedglucosewaardes van ruim 9100 kinderen met type 1 diabetes verzameld (lab en meter). Van hen wist men welk merk en type glucosemeter werd gebruikt. Deze werden gecategoriseerd in 5 groepen naar de ISO 15197 normen: 1) meters die vaak een nogal te lage waarde aangeven, 2.) meters die een iets te lage waarde aangeven, 3) meters de volgens ISO 15197 juist zijn, 4) meters die veelal iets te hoog aangeven en 5) meters die vaak een nogal te hoge waarde aangeven. Kinderen met een meter die vaak een nogal te lage glucosewaarde aangaven hadden hogere HbA1c. Het lijkt dat ze voorzichtiger worden met doseren. Kinderen die een glucosemeter gebruikten die vaak vaak een nogal te hoge waarde aangaf kregen vaak (door overcorrectie met insuline) een ernstige hypoglycemie (met bewusteloosheid). Het is duidelijke: een goede meter volgens ISO 15197 is van groot belang!!
   
• TECHNIEK - veiligheid -pomp: De FreeStyle Libre communiceert niet met insulinepompen. Voor een optimaal gebruik van de pomp met boluscalculator gebruik je de insulinepomp en een gekoppelde glucosemeter. Bij gebruik van de Libre moet je de glucosewaardes met de hand invoeren. Dit geeft kans op fouten of vergeten. Ook weten we de stabiliteit door de 14 dagen draagtijd van de Libre nog onvoldoende en de variatie tussen metingen te hoog. In een onderzoek van Bailey en collega's werd de zogenaamde MARD waarde (Mean Absolute Relative Difference) van > 10% gevonden, vaak zelfs tot 20%. Dat wordt door ontwikkelaars van continue glucosemeters en automatische pancreas als te hoog gevonden om veilig de insulinewaarde op te berekenen.  Vooralsnog volgen we daarom bij Diabeter het beleid dat we ook bij CGM/sensoren gebruiken: bij glucosewaardes tussen de 3.9 en 12 mmol/l kun je min of meer 'varen' op de waarde (tenzij er redenen/symptomen zijn om aan te nemen dat de waarde op de sensor/Libre niet juist is, zie handleidingen) en overnemen in de boluscalculator. Voor waardes buiten dit gebied adviseren we, en zeker bij gebruik van de boluscalculator, altijd vanwege de veiligheid een 'losse' glucosemeting te doen ter check. Bedenk dat hoe jonger/kleiner je bent, hoe groter de relatieve fout kan zijn en hoe belangrijker dit is.
   
• TECHNIEK - veiligheid -pen: De FreeStyle Libre kent een aantal veiligheden voor gebruik van de bijgeleverde boluscalculator. Zo kan deze alleen in overleg met en na levering van een code door de behandelend arts worden geactiveerd. Ook kan een glucosewaarde maar 15 minuten na meten gebruikt worden in deze calculator. Net als hierboven is aangegeven kennen we de stabiliteit onvoldoende en adviseren we vooralsnog  om bij glucosewaardes onder de 3.9 en boven de 12 mmol/l om veiligheidsredenen altijd een bevestigingsmeting met strip en meter te doen.
   
• ALARMFUNCTIE: dit punt is ongewijzigd. De FreeStyle Libre kent geen alarmfunctie. Alle metingen worden wel opgeslagen zoals bij een CGM, maar alleen als je 'swiped' krijg je de waarde van dat moment te zien en je krijgt geen alarmering. Je ziet daardoor vooral je gegevens achteraf (elke 8 uur swipen om geen verlies aan gegevens te hebben!) en trends.

Conclusie over FreeStyle Libre: nauwkeurig, maar meer metingen zijn nodig

Het is goed nieuws dat uit de eerste onderzoeksresultaten blijkt dat de FreeStyle Libre nauwkeurig is. Net als alle meters blijkt de Libre ook een variatie te hebben. Als we weten of dat een 'vaste' trend is lijkt dat geen probleem, maar soms rapporteren mensen dat er grote verschillen zijn en stoppen soms om die reden. Meer onderzoek is daarom nodig. Een aantal mensen bij Diabeter heeft in het kader daarvan verschillende sensoren en de FreeStyle Libre tegelijkertijd getest. Ook wij zien dat de Libre nauwkeurig is, maar we hebben nog meer metingen en data nodig voor een conclusie.

Overigens….echt 'Libre' zijn we pas als de automatische pomp (artificial pancreas) komt en we zorgeloos de dag en nacht door komen zonder 'checkmetingen' en triple 7…..

Dr. Henk-Jan Aanstoot is mede-oprichter en kinderarts-diabetoloog bij Diabeter, gespecialiseerd behandelcentrum voor type 1 diabetes bij kinderen en jongeren. Over dr. Henk-Jan Aanstoot