Diabeter

Door Henk-Jan Aanstoot, Jet Stokvis, Sarah Bovenberg en Dick Mul,  medisch specialisten Diabeter

---

Corona en D-iabetes: allemaal aan de vitamine D?

Deze week worden de eerste resultaten van de DSense studie gepubliceerd (lees er hier meer over). Dit onderzoek van Prof. Roep en Prof. Zwaginga (LUMC en City of Hope, CA) werd uitgevoerd bij negen patiënten die bij Diabeter worden behandeld. Bij hen werden afweercellen buiten het lichaam "heropgevoed” door ze in het laboratorium met onder meer een hoge concentratie vitamine D3 te behandelen. Los van het feit dat deze hoge concentraties in het lichaam niet zijn na te bootsen, kwam er ook nieuws over de rol van vitamine D3 bij mensen die het coronavirus opgelopen hebben. Bij mensen met een tekort zou de ziekte ernstiger verlopen. 

Is vitamine D het wondermiddel, de 'magic bullet' om onze afweerproblemen op te lossen? Kan gebruik van vitamine D de diabetes van iemand voorkomen of het beloop gunstig beïnvloeden? 

Tijd voor een overzicht. Wat weten we van vitamine D, wat doet het, hoe zit dat bij (type 1) diabetes en wat kan ik daaraan doen?

Vitamine D: wat is het?

Een vitamine is een voor de stofwisseling noodzakelijke stof. In de klassieke betekenis zijn vitamines stoffen die niet door het lichaam zelf gemaakt kunnen worden, maar via onze voeding moeten binnenkomen. Voor vitamine D geldt dat niet. Een belangrijk onderdeel ervan (cholecalciferol, vitamine D3) kan in huidcellen worden gemaakt uit cholesterol. Dat gebeurt in een aantal stappen waarbij onder invloed van ultraviolet licht (UV-B) het vitamine D3 wordt gemaakt. Deze eigen aanmaak en productie is echter vaak ontoereikend, zeker in de wintermaanden. De mens blijft afhankelijk van de aanvoer uit voedingsbronnen. Bekende bronnen zijn bijvoorbeeld vette vis, vlees (D3), ei en paddenstoelen (D2).

In Nederland wordt sinds 1961 vitamine D3 toegevoegd aan margarines, omdat toen margarine als een algemeen gebruikt voedingsmiddel werd gezien.

Vitamine D: tegen broze botten

Ons lichaam heeft vitamine D nodig voor een groot aantal stofwisselingsprocessen. Meest bekend is de aanmaak van bot. Een gebrek aan vitamine D3 is de oorzaak van rachitis oftewel 'Engelse ziekte', een aandoening die tijdens de industriële revolutie vaak voorkwam doordat mensen voornamelijk binnen gingen leven en werken. Deze aandoening kwam overigens net zo vaak in Nederland voor.  Vanaf 1920 werd duidelijk dat zonlicht een belangrijke factor was in het voorkomen van rachitis. Vakantiekolonies voor 'bleekneusjes', kinderen uit de stad, die tot in de jaren 60 van de vorige eeuw werden georganiseerd, waren een uitvloeisel van de maatregelen tegen deze ziekte. Extra vitamine D lijkt in sommige studies de kans op botbreuken te verminderen en daarom wordt aan mensen ouder dan  55 jaar (soms 60 jaar) aangeraden om extra vitamine D te gebruiken.

Andere ziektes en vitamine D

Er zijn maar weinig ziektes waarbij aan vitamine D géén 'mogelijke heilzame werking' is toegeschreven. Probleem is echter dat er geen definitieve wetenschappelijke bewijzen zijn. Grote onderzoeken naar kanker beschrijven bijvoorbeeld een beschermend effect (met name bij borst-, prostaat- en dikkedarmkanker), maar er zijn ook studies die laten zien dat sommige vormen van kanker zoals alvleesklierkanker juist tot drie maal vaker voorkomen bij mensen met de hoogste vitamine D spiegels.  Recente grote trials zoals de VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL) studie, waarbij 25.871 deelnemers vitamine D samen met omega 3-capsules innamen gedurende ruim vijf jaar (2,000 IU/dag). Deze groep werd vergeleken met een tweede groep, die een placebo innam. Er was bij de eerste groep geen gunstiger effect te zien op hart-en vaatziektes.  Ook bij autoimmuunziektes en chronische infecties (tuberculose) is er een belangrijk effect van vitamine D, maar ook hier zijn de uitkomsten wisselend. 

Waarom is onderzoek rond vitamine D zo onduidelijk?

Dat er geen duidelijkheid over vitamine D bestaat heeft met een aantal zaken te maken. Ten eerste kent vitamine D een zeer brede functie, ten tweede snappen we nog niet helemaal wat  vitamine D allemaal kan doen en ten derde weten we niet precies wat een goede hoeveelheid zou zijn bij de preventie van ziektes. En dat heeft natuurlijk te maken met de verscheidenheid van mensen: wat voor de een goed is, kan bij de ander minder goed werken. Bedenk bijvoorbeeld dat als je uitvindt dat vitamine D-spiegels lager zijn bij mensen die een hartinfarct krijgen, je wel moet uitzoeken of het niet te maken heeft met het feit dat mensen die minder vaak een hartinfarct krijgen toevallig niet veel meer bewegen, maar dat ook vooral buiten doen. En buiten maak je meer vitamine D. Een duidelijke relatie, maar het heeft wellicht niets met de oorzaak te maken. Net zoals het waar is dat als ik me in de winter 's morgens vroeg ga scheren, daarna de zon opkomt! Hartstikke waar, zeer duidelijk met elkaar te maken, maar zonder enig oorzakelijk verband.

Werkzame vitamine D

Vitamine D3 (volledige naam 25-hydroxy-vitamine D) is zelf niet werkzaam. Om een werkzame, actieve stof te worden moet het eerst nog in de lever, nieren en andere cellen worden omgezet in 1,25 dihydroxy-vitamine D (calcitriol). Als je in iemands lichaam de vitamine D-spiegel meet, is dat meestal de vitamine D3-spiegel. Dat zegt dus niet altijd iets over de beschikbare hoeveelheid actief calcitriol. Dat is mede de reden dat we nog steeds geen echt wetenschappelijk bewijs hebben wat nu de minimale waarde moet zijn van vitamine D3 in je bloed. Je zou je nu kunnen afvragen waarom we dan niet 1,25 dihydroxy-vitamine D meten in het bloed?  De aanmaak daarvan wisselt sterk en de 'levensduur' (halfwaarde tijd 15 uur) is tekort om daarmee een goed antwoord te geven. Daarbij komt dat de meeste mensen een goede nierfunctie hebben en de 25 hydroxy vitamine D3-waarde een goede afspiegeling is van hun vitamine D status. 

Ook slaan we vitamine D op in ons vet. Die vitamine D3 meet je niet in het bloed, maar hij kan weer beschikbaar komen als het nodig is. Mensen met overgewicht hebben dan ook een lage vitamine D3-spiegel in hun bloed. Kortom, een lastige discussie. Nederlandse laboratoria geven ook wisselende normaalwaarden af voor vitamine D3-spiegels. Kijk je ook over onze grens dan zie je dat de volgende waardes worden aangenomen:

• minder dan 30 nmol/l = een tekort met zeer sterke mogelijkheid van effecten op de gezondheid
• 30-50 nmol/l = zou bij een deel van de mensen kenmerken van een tekort kunnen geven, met name botontkalking, hoewel dit bij sommige (oud wordende) natuurvolken (in zonnige streken) de 'gemiddelde waarde' blijkt.
• 50-80 nmol/l = twijfelgebied, discussie of dergelijke waarden nu suboptimaal zijn of acceptabel
• 80-125 nmol/l = zonder twijfel normaal, dus een goede spiegel
• hoger dan 125 nmol/l = kan bijwerkingen en negatieve effecten geven. Hoe hoger, hoe groter de kans op bijwerkingen.

En wat doet vitamine D nu precies in de cellen?

Gek genoeg weten we dat nog nauwelijks! Wel weten we nu dat veel meer cellen in het lichaam dan nier en lever vitamine D opnemen via een speciale receptor (opvanger). Dit is de zgn. vitamine D receptor (VDR), waarmee de cellen er actieve 1,25-dihydroxyvitamine D van kunnen maken. Ook afweercellen kunnen dat. Dat doen ze, net als botcellen, met het enzym CYP27B1. In afweercellen zal, via een ingenieus signaleringssysteem, dat enzym vitamine D3 doen activeren als er bijvoorbeeld een infectie wordt gezien. Door die activatie worden er vervolgens afweergenen actief die in een ommezien regelen dat er allerlei afweerstoffen (zoals cytokines) worden gemaakt. Waar exact dat actieve vitamine D in het proces ingrijpt is niet geheel duidelijk, maar dat het noodzakelijk is wel.

Onderzoekers vonden dat het actieve vitamine D met name werkt op de 'stofzuigercellen' van het afweersysteem. Die zogenaamde dendritische cellen (DC's, monocyten) zoeken continu rond wat er vreemd is in ons lichaam en wat niet. Zo herkennen ze indringers en hun onderdelen zoals afwijkende eiwitten. In aanwezigheid van actief vitamine D konden de vroege stadia van deze DC's keurig worden geleerd hoe om te gaan met vreemde (dit betekent aanvallen) en eigen onderdelen (dit betekent tolereren). 

Vitamine D3 werkt dus als een afweerregelende stof.

Afweerregeling bij type 1 diabetes

Die afweerregelende taak is natuurlijk van groot belang als je weet dat bij type 1 diabetes er een verstoring is gekomen in die afweer. Niet 'aangeboren', maar veroorzaakt door een afwijking in of van de insuline-producerende bètacellen (zie HIER, voor meer daarover). Op deze principes is de DSense studie gebaseerd. 

Rol van vitamine D bij het ontstaan van type 1 diabetes?

Direct komt dan de vraag op of type 1 diabetes dan veroorzaakt wordt door een tekort aan vitamine D? Dat is wat te kort door de bocht. Er zijn namelijk meer afweer regulerende systemen dan de hier genoemde vitamine D. Maar het is wel een van de vele factoren die bijdragen aan het ontregelen van de afweer en daarmee de kans om type 1 diabetes te krijgen. Daarover vertellen we graag meer in een tweede deel, dat binnenkort op onze website verschijnt.