NIEUWSBERICHT
"We beginnen pas..."
Door dr. Henk-Jan Aanstoot, medisch directeur
Dit stukje begint niet voor niets met de titel van een bekend nummer van De Dijk:
"Alles komt terecht
We zijn er nog niet
Maar we zijn onderweg
Alles komt terecht
We beginnen pas
We beginnen nu pas echt"
Het lied beschrijft met deze regels het gevoel dat ik heb als we het over de moeizame weg naar genezing van type 1 diabetes hebben. 'Ik hoor al jaaaaren dat er een oplossing komt', hoor ik jullie zeggen. Ja, dat is zo, maar ik houd moed en zie verandering! En misschien denk je na het lezen van dit bericht 'o jemig, dat duurt nog wel even… Zeker, maar er gebeurt op vele fronten wat dus laat die onderzoekers lekker doorgaan.
Spoiler -alert 1: de beschreven nieuwe techniek is voorlopig nog niet beschikbaar! Dus niet lezen als je de toekomst te ver weg vindt.
Hoewel 'genezing'? Dat is een begrip dat voor iedereen anders is. Voor de één is dat een 'closed loop' die uiteindelijk geheel vanzelf werkt en je regeling altijd in de goede range houdt en die geen ingewikkelde afweerbehandelingen of transplantaties van insuline-makende betacellen vereist. Voor de ander is dat een therapie die het immuunsysteem juist zonder langdurige behandelingen alleen 'reset' ('ik blijf nu van de betacellen af') en waarbij 'eigen' betacellen worden gestimuleerd om weer de insuline gaan afleveren (lees bijv deze blog). Voor weer een ander is dat een implanteerbare 'pouch' (zakje) die onder de huid wordt ingebracht en die weliswaar soms moet worden vervangen of aangepast, maar die betacellen afschermt van het nog steeds 'agressieve' immuunsysteem waardoor geen ingewikkelde immunotherapie of immuunremming hoeft te worden gegeven en je direct weer voldoende insuline hebt.
Type 1 diabetes is, zoals je ziet, niet alleen een ziekte met grote verscheidenheid in oorzaken en gevolgen, maar heeft daardoor ook een verscheidenheid in oplossingen nodig. En laten er voor alle drie de voorbeelden nu al een tijdje ontwikkelingen te zien zijn! Jawel, na jaren van ploeteren en met zelfs verkeerde ideeën over hoe de ziekte ontstaat en genezen moet worden, krijgen we nu een steeds beter beeld daarvan: Niet één ziekte en dus ook niet één oplossing. En soms juist een andere oplossing vanwege de vorm van de ziekte, de leeftijd van de persoon met diabetes enzovoort.
De Dijk en diabetesonderzoek: maar we zijn onderweg… en alles komt terecht
Voor alle drie de genoemde 'oplossingen' geldt we zijn er nog niet, maar we zijn onderweg..! We beginnen pas, we beginnen nu pas echt..! En ja, ik geloof trouwens ook in het eerste deel: 'Alles komt terecht'. Ook type 1 diabetes wordt vroeg of laat een aandoening in de geschiedenisboeken van de geneeskunde. Ik wil het hebben over de laatstgenoemde behandeling: een implanteerbare 'patch' . En dat heeft een reden. Op 17 november werd een interessant bericht gepost: er is toestemming verkregen in Canada voor een eerste fase onderzoek waarbij donorstamcellen worden gebruikt in een pouch (zakje) dat geïmplanteerd wordt. Ik noemde deze ontwikkelingen recent in de blog Hoe kom je aan nieuwe betacellen? Maar bij dit eerste fase onderzoek gaat het om iets nog veel verdergaand: de cellen die insuline moeten gaan maken zoals in een 'normaal' eilandje van Langerhans worden niet alleen gekweekt uit stamcellen, maar deze cellen worden ook nog gemodificeerd om het immuunsysteem om de tuin te leiden.
Genetische manipulatie, modificatie, gevaar?
'Doodeng' zullen sommigen roepen, 'dat is genetische manipulatie en gevaarlijk'. Natuurlijk, dit is bijzonder onderzoek waar we stap-voor-stap moeten kijken wat het brengt, hoe veilig het is en voor wie het nuttig zou kunnen zijn. Er is nog heel wat discussie te verwachten over de medische en medisch-ethische aspecten van dergelijke behandelingen. Dat is niet anders dan toen zo'n 30 - 35 jaar geleden DNA-recombinatietechnieken werd gebruikt om menselijke insuline ('recombinant humane insuline') in gistcellen te gaan laten maken en we van dierlijke insulines (uit slachtafval van koe en varken) af konden. Of sinds eind 90'er jaren 'genetisch gemodificeerde' insuline-analogen op de markt kwamen. Insuline-lispro, insuline-aspart, insuline-glargine, insuline degludec en anderen brachten eindelijk een betere regeling met minder pieken, minder hypo's etc.
Dus 'spoiler-alert'-2: dit artikel gaat verder over sleutelen aan genen om ziektes te genezen. Ben je mordicus tegen dergelijke zaken lees dan niet verder.
Stealth-mode: onzichtbaar op de radar van het afweersysteem
Deze technologie is complex, nieuw en zeker nog niet klaar. De aankondiging betreft zoals aangegeven een fase 1 studie. Dan gaat het vooral om veiligheid, toepasbaarheid, immunologische effecten en nog niet of de diabetes daadwerkelijk genezen wordt. Dat komt pas in de volgende fases (2 en 3) naar voren. Uiteraard wordt er wel naar gekeken, want als deze behandeling helemaal niets doet ten aanzien van bijv. insuline, dan kun je net zo goed stoppen. Maar wat is het?
Viacyte wil stamcellen van iemand met type 1 diabetes gebruiken om betacellen van te maken. Die stamcellen kun je op verschillende weefsels verkrijgen en daarbij zijn embryonale cellen niet meer nodig zijn, zie dit blog als je er meer over wilt lezen.
Het gebruik van die stamcellen om ze daarna om te turnen in betacellen is inmiddels mogelijk. Daar willen ze twee zaken aan toevoegen. Ten eerste de betacellen zo veranderen dat deze niet meer, zoals bij iedereen met type 1 diabetes, door het afweersysteem als 'vreemd' worden gezien en worden aangevallen. Met DNA techniek en gen-verandering, 'gene-editing' (CRISPR-technieken) wordt de betacel onzichtbaar voor de afweer. Een soort 'Stealth-modus' zoals bij vliegtuigen die niet door de radar worden gezien. Daardoor kunnen die zeer speciale betacellen insuline gaan maken zonder door het afweersysteem weer te worden aangevallen en zonder dat immunotherapie de rest van het leven nodig is. Viacyte geeft nog niet aan welke 'stealth-techniek' ze gebruiken. CRISP-technieken en behandelingen zijn nog experimenteel en veiligheidsaspecten worden nauw in de gaten gehouden. Er zijn ontwikkelingen en al eerste toepassingen bij de experimentele behandeling van ziekten, maar bijvoorbeeld ook in de ontwikkeling van mondkapjes die Coronavirus kunnen vaststellen. Soms moesten vergelijkbare ontwikkelingen worden gestaakt door onvoorziene en mogelijk gevaarlijke bijwerkingen.
Spoiler alert (herhaling): het is er nog niet en moet zeker nog door enkele essentiële fases van controle en veiligheid!
Dat is ook te zien aan een tweede aspect: een toevoeging voor veiligheid. Stamcellen kunnen nog van alles worden, dat is mooi. Maar ze zouden theoretisch ook ongebreideld kunnen gaan doorgroeien. Door een zogenaamd 'zelfmoordgen' in te bouwen willen de onderzoekers de mogelijkheid krijgen om in geval van nood (gevaar van tumorgroei) de cellen te doden. Dergelijke technieken worden al toegepast en bestaan meestal uit de combinatie van in de natuur voorkomende genen, die als ze actief worden de eigen cel doden. Actief maken van zo'n gen kan bijvoorbeeld door het te koppelen aan een gen dat op (niet meer gebruikte) antibiotica reageert: een kuur met zo'n ouderwets antibioticum doodt dan de foute cellen.
Toekomstmuziek
Zeker! Zoals in het nummer van De Dijk staat: We beginnen pas, we beginnen nu pas echt… Dat is voor vele nieuwe technieken het geval. Het zijn wat dat betreft tijden als altijd (elke nieuwe stap is onzeker, misschien gevaarlijk en moeilijk) , maar qua mogelijkheden ook tijden als nooit te voren. En terecht want nog maar twee weken terug stond het nieuws vol met de nare gevolgen van T1D. En met 9 a10 miljoen mensen in de wereld met T1D zijn oplossingen nodig!
Wordt dit succesvol? Ik weet het uiteraard ook nog niet. Gaan mensen dit willen gebruiken? Ook dat is de vraag, want nu klinkt dit nog behoorlijk als science fiction met nog een onzeker randje... Maar ik denk dat deze wegen terecht onderzocht worden en als je zo ooit van type 1 diabetes afkomt en de onderzoeken tonen een goede veiligheid..? 'Dat zou mooi zijn' (een ander nummer van De Dijk…???)
Meer lezen van dr. Henk-Jan Aanstoot:
Hoe kom je aan nieuwe betacellen?
