Diabeter

Door Henk-Jan Aanstoot

Voordelen voor nu en later!

Type 1 diabetes ontstaat al lang voordat de eerste bekende symptomen optreden, zoals veel dorst, veel plassen, vermoeidheid en onverklaard gewichtsverlies. Dankzij de nieuwste technologieën kunnen we de ziekte nu in een vroeg stadium opsporen met slechts een paar druppels bloed, lang voordat de behandeling met insuline nodig is.

Vroegtijdige opsporing van type 1 diabetes heeft voordelen voor de gezondheid en opent deuren naar nieuwe vormen van vroegtijdige behandeling. Doel daarbij is de ziekte af te remmen of zelfs te keren. In een aantal Europese landen wordt deze vroege screening al aangeboden aan familieleden en aan de algemene bevolking. In Italië is dit zelfs per wet geregeld voor iedereen tot 18 jaar.

Nederland aan zet: verkenning en toekomstplannen

In Nederland kan dit nog niet, maar er zijn al wel stappen in die richting gezet.
We kregen van het Diabetes Fonds een verkenningsopdracht: Hoe denken mensen met diabetes, familieleden, partijen in de (diabetes)zorg, zorgverzekeraars, de politiek, de ethiek en anderen hierover? En wat is de volgende stap naar screening?

In november van dit jaar volgt een verslag met concrete aanbevelingen over hoe we ook in Nederland kunnen starten met screening van mensen die al op weg zijn naar type 1 diabetes.
Maar nu eerst in deze blog wat die vroegtijdige diagnose van type 1 diabetes nu precies is en betekent.

Type 1 diabetes: iedereen kan het krijgen

Iedereen kan type 1 diabetes krijgen. Dat is niet afhankelijk van je leeftijd, familiegeschiedenis of keuzes in je leefstijl. De kans is wel 15 keer hoger voor mensen die een direct familielid met type 1 diabetes hebben maar in de meeste nieuwe gevallen is er geen directe familiegeschiedenis.

Type 1 diabetes ontdek je meestal pas doordat er bekende symptomen optreden zoals in het plaatje hieronder; veel drinken, veel plassen, moeheid en onbegrepen gewichtsverlies.

De diagnose wordt dan gesteld. Op dat moment wordt bijna geen insuline meer gemaakt door je lichaam. Dat kan levensgevaarlijke gevolgen hebben en directe toediening van insuline is nodig. Vanaf dat moment heb je type 1 diabetes voor de rest van je leven: een ongeneeslijke ziekte, elke dag uitdagingen en met het gevaar van acute of chronische complicaties: een ander leven dan je ooit dacht.

Type 1 diabetes: al lang bezig voor je het door hebt

Maar dit is niet het hele verhaal. Op het moment dat je die verschijnselen krijgt en de diagnose wordt vastgesteld, heb je al weken of maanden en misschien wel jaren type 1 diabetes. De ziekte kent namelijk een lange zogenaamde preklinische fase: een periode dat de ziekte er al is, maar de verschijnselen niet. Dat ziekteproces, dat al 'stiekem' bezig is je insulinecellen uit te schakelen, kunnen we nu opsporen. Dan kunnen we de ziekte eerder behandelen en problemen voorkomen.

Stadia van type 1 diabetes

Het ziekteproces dat naar de symptomen en de diagnose leidt, kent drie stappen of stadia:

Stadium 1: Er zijn twee of meer autoantistoffen in het bloed aanwezig, wat wijst op een auto-immuunreactie tegen de insuline producerende betacellen. De insulineproductie is nog normaal en er zijn geen symptomen. De eerste bètacellen worden op dat moment al uitgeschakeld, maar er wordt nog genoeg insuline gemaakt. De glucosewaardes blijven dan ook nog normaal (normoglycemie: waarde tussen de 3.9-7.8 mmol/l)).

Stadium 2: De auto-immuunreactie neemt toe, en de insulineproductie begint tekort te schieten, waardoor glucosewaarden af en toe te hoog zijn (dysglycemie: waardes van 7,8 -11 mmol/l), zonder dat er al duidelijke symptomen zijn. Er zijn nog steeds twee of meer zogenaamde auto-antistoffen te meten. Maar het ziekteproces is verdergegaan. Het aantal uitgeschakelde betacellen neemt toe en daardoor schiet op sommige momenten de insulineproductie tekort. Je merkt meestal niets van die afwijkende glucosewaardes.

Stadium 3: De insuline-aanmaak is sterk verminderd en de glucosewaarden zijn voortdurend te hoog, (>11.1 mmol/l). De eerste symptomen worden zichtbaar zoals overmatige dorst, veel plassen en gewichtsverlies. Zonder behandeling kan dit leiden tot levensgevaarlijke complicaties zoals diabetische ketoacidose (DKA).

Waarom vroegtijdige diagnose belangrijk is

Hoe eerder de type 1 diabetes wordt ontdekt hoe beter. Tijdige diagnoses zijn daarom belangrijk. Dat ken je misschien wel van andere ziektes: vroegtijdige ontdekking van kanker, vroegtijdige diagnose van reuma; voorbeelden van ziektes waar een vroegtijdige diagnose er toe doet, omdat de behandeling dan effectiever kan zijn en de gevolgen minder of milder. Bij type 1 diabetes is dat niet anders. We weten al lang dat snel de juiste behandeling bij de eerste verschijnselen tot betere regeling leidt en dat is uiterst belangrijk. Niet alleen in het eerste jaar, maar ook daarna. Zo weten we dat een goede glucoseregeling in het eerste jaar tot wel 10 jaar doorwerkt.

In stadium 1 en zeker in stadium 2 heb je feitelijk al type 1 diabetes. Zou het niet goed zijn om dan te zorgen dat je, voordat de symptomen ontstaan al behandeling start? Ja, dat blijkt heel goed te zijn en nuttig. Vooral kinderen en jongeren. Daar zijn al grote onderzoeken met tienduizenden kinderen over gedaan. Bij volwassenen weten we er nog wat minder over. Daar verloopt het ziekteproces langzamer en duurt het soms jaren voordat stadium 2 overgaat in stadium 3. Maar nieuw onderzoek maakt het nut ook bij hen steeds duidelijker.

Vroegtijdige ontdekking van type 1 diabetes, nog voor de bekende symptomen ontstaan, voorkomt ernstige ontregeling, zorgt voor een betere start en regeling en geeft tijd. Tijd om je voor te bereiden en te leren over de behandeling en tijd om te wennen aan deze onontkoombare ziekte, voordat je met insuline moet beginnen. Bovendien komen er behandelingen beschikbaar die de overgang van stadium 2 naar 3 uitstellen. Zo kunnen mensen met een uitslag dat hun type 1 diabetes in stadium 1 of 2 zit, overwegen om mee te doen aan nieuwe onderzoeken om de ziekte te remmen of te stoppen en zo te genezen.

Hoe werkt dat? Vroegtijdig opsporen van type1 diabetes?

Het opsporen van stadium 1 en 2 gebeurt door het meten van auto-antistoffen in een bloedmonster, verkregen via een vingerprik. Als die test positief is, wordt een bevestigingsonderzoek gedaan door een tweede bloedonderzoek. Daarnaast wordt ook de glucosestofwisseling doorgemeten met een orale glucosetolerantietest (OGTT) of met een continue glucosesensor.  Bij afwijkende glucosewaarden (hoger dan 7.6 mmol, maar onder de 11.1 mmol), is er sprake van stadium 2. Komen de glucosewaardes boven de grenswaarde voor de diagnose type 1 diabetes (>11.1 mmol/l) of dreigen ze daar te komen, dan volgt de start van de behandeling met insuline.

En dan? Wat als je een positieve testuitslag krijgt?

Als stadium 1 of 2 wordt vastgesteld, wordt afgesproken hoe de waardes de komende tijd worden vervolgd. Deze monitoring is verschillend per stadium, maar houdt ook weer OGTT's en/of glucosesensormetingen in. Ook worden de auto-antistofmetingen herhaald omdat de hoeveelheid ervan ook een maat is voor hoe snel je naar stadium 3 gaat. In overleg wordt besproken hoe vaak onderzoeken nodig zijn. Op dat moment zijn er dus nog geen symptomen.

Als er geen auto-antistoffen worden gevonden wordt afgesproken of een herhaling van het onderzoek na langere tijd nuttig en gewenst is.

Zijn er middelen/methoden om de diabetes verder uit te stellen of te stoppen?

Ja, die zijn er. Een ervan (Teplizumab) is in de VS al toegestaan door de Amerikaanse overheid (FDA) voor gebruik in stadium 2. Daarmee kan de 'doorbraak' naar stadium 3, dus diabetes met symptomen en noodzaak van insuline, geremd worden (artikel in deze link) en de insulineproductie langer worden behouden. Het middel is nog niet in Europa toegestaan of vergoed. Naast Teplizumab zijn er veel behandelingen in ontwikkeling en onderzoek^[1]. Kortom, in de komende jaren zullen er studies (trials) gedaan worden met veel meer middelen, waarin hun werking en nut moet worden bevestigd. Mensen die in stadium 2 van type 1 diabetes zitten, kunnen natuurlijk altijd zelf overwegen en besluiten of ze aan dergelijke studies mee willen doen.

Wat kan ik nu doen?

Op dit moment is screening in Nederland nog niet mogelijk, maar we werken hard aan voorbereidingen. We verwachten dat we eind 2024 een 'pilot' onderzoek kunnen starten bij familieleden van mensen met type 1 diabetes. Meer volgt zodra we daar bericht hierover hebben.

Samenwerking en uitbreiding

Daarnaast onderzoeken we samen met Europese partners de mogelijkheden om een breder screeningsprogramma op te zetten. Er is een groot project EDENT1FI waarbij in 13 Europese landen 200.000 kinderen uit de algemene bevolking (dus zonder een familielid met type 1 diabetes) uit 13 landen worden gescreend op type 1 diabetes. Daar doet Nederland (helaas) nog niet aan mee.

Wel doen we mee met een tweede Europees project van INNODIA, een onderzoeksgroep die al langer bezig is en nu een tweede fase start met nieuwe onderzoeken. Diabeter is inmiddels gecertificeerd als 'onderzoeks-site', een plaats waar INNODIA onderzoeken en andere aanverwante studies kunnen plaatsvinden. In november horen we meer over ons verzoek en aanmelding om mee te doen met een groot screeningsproject van INNODIA met als doel familieleden te vragen voor screening.

De toekomst

Type 1 diabetes komt zo in een nieuwe fase. Vroeg ontdekken van de ziekte door screening. De behandeling zo snel mogelijk behandelen, op het moment dat de glucosewaarde uit de band gaat springen. Ontwikkelingen om de ziekte te vertragen zijn er nu en worden verder uitgewerkt en ontwikkeld. Inmiddels werken we bij Diabeter samen met internationale centra aan twee van die middelen. Weliswaar nog als stadium 3 net is begonnen (na de klinische diagnose), maar het is de weg naar uiteindelijke oplossingen en genezing. Gelukkig is er nu ook een betere behandeling met automatische insulinetoediening (AID/HCL). Die stappen naar een 'technische genezing' van type 1 diabetes zijn belangrijk en geweldig, maar we hopen dat die techniek zoals een aantal Engelse onderzoekers net beschreven, slechts een brug is naar echte oplossingen en genezing.

Samenvattend

Vroegtijdige diagnose van type 1 diabetes is een belangrijke stap voorwaarts. Het voorkomt ernstige complicaties, biedt tijd voor voorbereiding en maakt nieuwe vormen van behandeling mogelijk. De ontwikkelingen op dit gebied zijn veelbelovend, en samen met partners in binnen- en buitenland werken we eraan om ook in Nederland deze mogelijkheden snel beschikbaar te maken. Binnenkort meer hierover.