Diabeter

Door Henk-Jan Aanstoot, kinderarts Diabeter

Op de ATTD werden vele nieuwe onderzoeken, technieken en apparaten getoond. Hier een aantal die naar onze mening van belang zijn om in de gaten te houden. Maar allereerst twee punten:

• De weergave van de technieken hier is een verslag, geen mening van de schrijver of Diabeter en geen aanbeveling.  Bovendien betreft het vaak wetenschappelijke onderzoeken en -evaluaties en niet altijd 'real-life' situaties.
• Het is belangrijk te realiseren dat alleen techniek nog niet de oplossing is. Techniek is nog vaak te complex, kost de gebruiker tijd en geeft nieuwe uitdagingen (zoals alarmen). Daarom eerst een algemeen stukje:

Heeft al die pomp- en sensortechniek zin??

Op de ATTD was (naar aanleiding van de zgn.  T1D exchange studie) wat scepsis over de bijdrage van techniek aan een betere glucoseregeling. Bij ruim 20.000 mensen met type 1 diabetes in de VS was er in de afgelopen jaren een toename in gebruik van 'technologie' (sensoren, pomp/sensor) van 6% naar 34%, maar geen echte verbetering in HbA1c. Daar moeten wel een paar opmerkingen bij gemaakt worden:

• de huidige techniek vereenvoudigt een aantal zaken (zoals glucosemeten) maar stuurt nog maar beperkt de glucoseregeling. Dat is nog handwerk en daartoe moet je kijken, interpreteren en concluderen. Dat kost tijd en dat is een beperking van de techniek/toepassing, die dan ook vaak tot alarmering bij extremen wordt beperkt en tot aanpassingen 'op het moment van kijken op het apparaat'.
• In de Amerikaanse setting is geen sprake van samenwerking over de gegevens zoals we bij Diabeter doen. Zelfs 80% van de gebruikers doet nooit een upload en kijkt dus niet zelf 'terug', mar bespreekt de gegevens ook niet met z'n team. Dat is, naar onze mening, een gemiste kans. De HbA1c uitkomsten van Diabeter zijn dan ook veel beter dan de waarde in de VS. In een aparte blog gaan we hier nog op in. Voor dit moment is belangrijk te concluderen dat de pomp/sensor en software technieken nog best een paar verbeteringen moeten ondergaan om simpel, doeltreffend, gebruiksvriendelijk en bruikbaar voor de lange duur te zijn.
• Verder gebruik van techniek zal de manier van zorgverlening nog verder gaan veranderen. Geen bezoek als het niet nodig is, contact via de cloud, komen als het nodig is.  Die ontwikkeling is bij Diabeter in gang als 'cloudcare' waar momenteel een nieuwe stap in wordt gezet.

Techniek helpt!

Hét voorbeeld dat techniek helpt werd door Pratik Choudary van King's College London gegeven. Hij ziet veel mensen met een gestoorde gevoeligheid voor hypoglycaemieen (impaired awareness for Hypoglycemia, IAH). Gebruik van een insulinepomp met een sensor die automatisch de insuline stopt bij een dreigende hypo (zoals de Medtronic 640G en de Tandem T:slim PLGS) moet dan een goede optie zijn. In deze SMILE studie werd bij volewassenen met IAH het gebruik met en zonder deze stop-functie (Medtronic 640G) vergeleken. Het bleek dat met de automatische stopfunctie (PLGS, zie verder) het aantal hypo's (<3.1 mmol/l) niet alleen verminderde met 73%, maar ook de duur (minuten per hypo) en de totale tijd per dag met hypowaardes. Ernstige hypo's (hulp van anderen nodig, bewusteloosheid, opname, ambulance , etc) verminderde met 84% (van 52 per 100 patiëntjaren naar 8). Kortom deze techniek levert in deze groep veel op.

NIEUWE TECHNIEKEN: EEN GREEP UIT DE ONTWIKKELINGEN

Connected pens: Insulinepen gaat digitaal

Weten of je al gespoten hebt, uploaden van je insulinedosies en dit, net als bij een insulinpomp, meenemen in je overleg met het team over aanpassingen, inzicht krijgen in bepaalde patronen (bijvoorbeeld bij sport). Het .wordt ook voor pengebruikers steeds makkelijker de data te verzamelen. Er zijn al een aantal pennen en opzetstukken verkrijgbaar die spuitgegevens kunnen verzamelen en doorsturen (bijv InPen, PenDiq. Novonordisk toonde de Novopen 6 en Echopen Plus  (halve eenheden) met NFC chip die 800 spuitmomenten kan vastleggen en doorsturen. In een Zweedse groep van 700 mensen werd het gebruik ervan onderzocht. Dit werd nog gedaan door bij kliniek bezoek de pen uit te lezen, mar inmiddels kan dit via een app of met het bekende Diasend/ Glooko programma. Abbott kondigde aan dat de Novopennen ook compatibel worden met het Libre systeem.  Onbekend is of deze pennen in Nederland vergoed gaan worden.

Onmipod op weg naar Hybrid closed loop:

Insulet, de maker van Omnipod werkt aan de lancering van het Horizon systeem, de hybrid closed loop (HCL). Na de eerste publicatie in 2018 (1) lopen vervolg studies, waarna de toestemmingsprocedures kunnen worden gevolgd. Omnipod lanceerde in de VS al het DASH managementsysteem, als voorloper voor de Horizon.Interessant is dat Insulet met Tidepool samenwerkt aan de ontwikkeling van LOOP, een closed loop systeem op basis van OpenAPS.  Tenslotte wordt door Insulet gewerkt aan een pomp die met geconcentreerde insuline kan werken, waardoor minder vaak hoeft te worden gewisseld van pod. Meer over Insulet 's ontwikkelingen hier.

Tandem, de eerste ACE pomp: nieuwe stap naar 'gemengd gebruik'

De Amerikaanse FDA (zorgwaakhond) heeft de Tandem T:Slim X2 insulinepomp als eerste goedgekeurde ACE pomp toegelaten. ACE staat voor Alternate Controller Enabled, dat wil zeggen dat deze pomp niet alleen met andere apparaten kan praten, maar dat ook mag. Dit zorgt dat apparaten van verschillende merken met elkaar kunnen worden gebruikt. Deze 'interoperability' wordt door de FDA gezien als een belangrijke stap om patiënten in staat te stellen sneller en zelfstandiger de beste behandelmogelijkheden te combineren en te gebruiken.

De Tandem T:Slim pompen kunnen daarnaast ge-update worden, een trend die we bij alle pompfabrikanten zien komen.

Tandem T:Slim met PLGS

Tandem liet op de ATTD zien hoe de resultaten waren van de combinatie van de Tandem T:slim met de Dexcom sensor (studie met G5, nu met G6 sensor te gebruiken) en met PLGS (predictive low glucose suspend, software die bij een voorspelde hypoglycemie de pomp tijdelijk uitzet; vergelijkbaar met de Medtronic 640G). Ze noemen deze software Basal-IQ. Het systeem is ten opzichte van dat van Medtronic net weer anders. Zo stopt het algoritme van de Medtronic 640G de insulinetoevoer op het moment dat in de komende 30 minuten een glucosewaarde wordt voorspeld die net iets hoger is (1.1 mmol/l 20mg/dl)) dan de vooraf ingestelde lage drempel zakt(instelbaar tussen de 3.3 en 5mmol/l). Vervolgens gaat de pomp na een periode tussen de 30-120 minuten weer aan. De Tandem stopt als de waarde in de komende 30 minuten lager wordt voorspeld dan 4.4 mmol (80mg/dl) en gaat weer aan zodra er een stijging van de glucosewaarde is. De eerste studies met dit systeem zijn verschenen (2). Vergelijkingen tussen de twee systemen zijn er nog niet, maar Interessant is om te zien of de verschillen in algoritmen voor specifieke patiënten voor of nadelen hebben. Het vervolg van de Tandem T:Slim die met de Medtronic 670G is te vergelijken komt na 2019/2020.

Medtronic meer 670G data

Er zijn inmiddels meer dan 150.000 gebruikers van deze 670G in de VS en de analyse van de 'real-life' gegevens van 55.000 mensen toonde enkele interessante zaken (voor de 670G zie eerdere blogs):

• de TIR (time in range) van mensen die het systeem gebruiken blijft hoog en met 73% van de tijd tussen de 3.9 en 10 vertaalt zich dat in minder schommelingen en een HbA1c dan 0.5-1.0% lager ligt dan bij gebruik van de manual mode. Een betere TIR is minder schommelingen en een beter HbA1c: De eerste merk je dagelijks, maar zal, samen met het HbA1c, de kans op complicaties verminderen (zie mijn vorige blog).
•  Een tweede positief punt is dat ook bij tieners met type 1 diabetes er een sterke verbetering was en bleef bij gebruik van de 670G met automode (TIR van  56% naar 65%).
• Een derde belangrijk punt, ook in de contacten met collega's uit andere landen is dat de voorbereiding en training van de 670G pomp een hele nieuwe manier van werken is voor mensen met diabetes EN voor zorgverleners. We leren daarbij veel meer 'van elkaar' en de ervaringen uit de afgelopen tijd zijn van groot belang om met de nieuwe nog komende technieken de beste manier van voorbereiding en startfase te ontwikkelen. Moeilijk blijft bijvoorbeeld (ook voor behandelaars!!) om 'de handen op de rug te houden' en algoritmes tijd te gunnen om de regeling te leren verbeteren.

Na de 670G….

Na de 670G zal de 'advanced hybrid closed loop komen en al in 2020: de 780G. Naast bluetooth voor automatisch uploaden van data en het upgraden van de software kent deze pomp ook een eerste automatische stap bij maaltijden/ koolhydraten en bij hoge waardes (auto-correctiebolus). Drie eerste onderzoeken laten zien dat hiermee een (stabiele) TIR van >80% wordt bereikt. Meer dan twee jaar verder zal de 890G komen: deze kan adapteren aan specifieke omstandigheden en zal een TIR van > 85% moeten kunnen leveren. Bij deze ontwikkelingen komen nieuwe sensoren: Synergy (50% kleiner, alleen calibratie bij de start) en Unity (geen calibraties, 10 dagen en in combinatie met een in ontwikkeling zijnde insulinecatheter die ook 10 dagen mee kan) en nieuwe software die directe adviezen aan de patient kan geven.

Libre 2 en data Libre

We lopen er in Nederland niet mee voorop, maar intussen maken meer dan een miljoen mensen in de wereld gebruik van de Freestyle Libre. De Libre is een glucosesensor die wel continue meet, maar alleen informatie geeft als je er een scanner of mobiel langs beweegt (flash glucosemeting , FGM). In Nederland is er nu een toestemming voor een aantal groepen patiënten (waaronder kinderen). Meer hierover lees je op onze Libre informatiepagina.

Abbott werkt inmiddels aan de introductie van de Libre 2 die net als andere continue glucosesensoren (CGM) continue (in 'real-time') de waardes gaat weergeven (RT-CGM). Op de ATTD werden uitkomsten van langdurig gebruik van de Libre getoond. Dus 'real-world', geen studie met bepaalde kenmerken of duur. De samenvatting:

• De Libre is een prachtige en nuttige toevoeging, maar je regeling wordt er alleen beter van als je vaak kijkt naar de getallen en aanpassingen doet. Alleen gebruiken om 'je waarde te weten' werkt niet
• Abbott analyseerde van 2014 tot 2018 de data van 470.643 gebruikers uit 26 landen op 6 continenten die 4.1 miljoen sensoren gebruikten in die tijd, 649 miljoen keer 'swipten' (aflezen, gemiddeld 12x per dag) en 4.8 miljard glucosewaardes leverden.
• Hoe vaker je scant, hoe beter je HbA1c
• Hoe vaker je scant, hoe meer tijd in normale waardes: time in range (TIR)
• Hoe vaker je scant, hoe minder hypo's

Deze gegevens worden uit diverse landen verder ondersteund met:

• halvering van het aantal ziekenhuis opnames (of meer; meestal kost een opname €800-€1200 per dag)
• halvering van 'ziektedagen' door diabetes
• verbetering van kwaliteit van leven
• vermindering van stress-factoren bij patient en in gezin/relatie

Een beter bewijs voor het nut van sensors kan ik niet bedenken. Deze gegevens zullen zeker gaan helpen de techniek verder in te gaan voeren.

Dexcom G6

Met de komst van de Dexcom G6 als eerste iCHM (integrated CGM, een sensor die met andere apparatuur gecombineerd mag worden en waarvan de metingen direct gebruikt mogen worden (zonder ijking/calibraties) om insuline te doseren of een (ander merk) pomp aan te sturen) is een grote technische stap gezet. Op de ATTD was de verdere ontwikkeling van de G6 sensor en de platforms waar deze mee samenwerkt een belangrijk onderwerp. Nog belangrijker was de samenwerking van Dexcom met Verily (Google): ze ontwikkelen een sensor met de zelfde kenmerken als de G6 maar geheel disposable, half zo klein en goedkoper. Dat zal de diabeteswereld nog verder veranderen!

Zoals in begin al aangegeven: dit is een beperkte 'greep' uit het ATTD aanbod. We bespreken deze en andere ontwikkelingen 27 februari in onze Diabeter-live op facebook, maar we komen ongetwijfeld op een aantal ontwikkelingen terug waaronder 'OpenAPS' , de DO-IT-YOURSELF- automatische alveleesklier.

Bibliografie

1.         Buckingham BA, Forlenza GP, Pinsker JE, Christiansen MP, Wadwa RP, Schneider J, et al. Safety and Feasibility of the OmniPod Hybrid Closed-Loop System in Adult, Adolescent, and Pediatric Patients with Type 1 Diabetes Using a Personalized Model Predictive Control Algorithm. Diabetes technology & therapeutics. 2018.

2.         Forlenza GP, Li Z, Buckingham BA, Pinsker JE, Cengiz E, Wadwa RP, et al. Predictive Low-Glucose Suspend Reduces Hypoglycemia in Adults, Adolescents, and Children With Type 1 Diabetes in an At-Home Randomized Crossover Study: Results of the PROLOG Trial. Diabetes care. 2018;41(10):2155-61.