Diabeter

Door dr. Henk-Jan Aanstoot, medisch directeur Diabeter

Vorige week kwamen er 'keiharde' cijfers in de pers: 'de levensverwachting van mensen met type 1 diabetes is gemiddeld 13 jaar lager en voor type 2 gemiddeld vier jaar lager dan bij mensen zonder diabetes' (1). In dit artikel heb ik het verder alleen over type 1 diabetes.

Voor veel mensen kwam dat binnen als een schok die je weer op de feiten drukt over de nog steeds bestaande complicaties van diabetes. Maar het is eigenlijk helaas niet nieuw. Het is ook vaak een lastig onderwerp, de bekende 'olifant in de (spreekkamer') (2)...

Iedereen kent het of heeft ervan gehoord, maar heeft het er verder niet over. Belangrijk, maar vaak verstopt, bekend maar niet zichtbaar, angst veroorzakend en verontrustend, lastig en vooral 'voor later', maar wel, zoals uit deze publicatie blijkt, belangrijk. Want complicaties zijn steeds beter te voorkomen. Dus bespreken in de spreekkamer moet.

Daarom tijd voor een overzicht: Over de levensverwachting, sterfte, voorkómen van complicaties en nieuwe mogelijkheden gaat deze blog: Na de schok van deze gegevens tijd voor nieuwe stappen en hoop! HET KAN ANDERS!

Toen, gisteren en nu: gisteren is niet nu

Uit veel landen om ons heen die een al langer bestaand en goed werkend diabetes-registratiesysteem hebben, kennen we deze ernstige gegevens al een tijdje. Uit de onderzoeken in die landen is al eerder duidelijk gemaakt (3-5) dat de behandeling van diabetes, honderd jaar na de ontdekking van insuline de patiënt nog steeds niet voldoende beschermt tegen het ontstaan van acute en chronische complicaties. We kennen al sinds 1993 het 'bewijs' dat goede glucoseregeling complicaties voorkomt en daarmee vroegtijdig overlijden. En dat glucoseregelen kunnen we gelukkig steeds beter.

Terugkijken naar de diabeteszorg van gisteren

'Levensverwachtingsonderzoeken' laten ons 'terugkijken' hoe de diabetes van mensen die inmiddels zijn overleden, invloed heeft gehad op hun levensverwachting. De onderzochte mensen zijn gestart met de diabeteszorg en mogelijkheden van, zeg maar, 15 tot 40 jaar terug. In die tijd was de behandeling volstrekt anders. Twee maal daags insuline, deels nog geen glucosemeters (alleen urinemeting van glucose), glucosemetingen alleen bij problemen en 1x per 1-2 maanden een dagprofiel ('dagcurve'), nauwelijks insulinepompen, geen echte lang- of kortwerkende insulines… Het was een hele klus om je glucose te regelen in die tijd.

Cijfers uit verschillende landen waar een goed registratiesysteem is lieten de ernstige uitkomsten al eerder zien. Onderzoek in Schotland (ruim 21.000 mensen met type 1 diabetes uit 2015 toonde een elf jaar kortere levensverwachting (4, 6). Naast HbA1c speelden ook het doormaken van veel ernstige hypo's, lange duur van de diabetes en factoren als roken en een te hoge bloeddruk een rol bij vroeger overlijden. Uit het grote Zweedse nationale diabetesregister (NDR) is bekend dat (bijna 34.000 mensen met type 1) er een duidelijke relatie bestond tussen het gemiddelde HbA1c over vele jaren en de kans op ernstige complicaties en overlijden (3). Onderzoek in Zweden in 2019 bij volwassenen die als kind type 1 diabetes hadden gekregen liet zien dat hun levensverwachting 10-12 jaar korter was (5), maar wel verbeterde (7).

Kijken in de 'achteruitkijkspiegel' levert dus best een naar beeld op: type 1 diabetes geeft complicaties en die zorgen voor een kortere levensverwachting. Maar laten we eens door de voorruit gaan kijken.

Complicaties = afwijkende glucose

Gelukkig is er zeker de laatste 10 tot 20 jaar heel veel veranderd. En we weten nu: complicaties komen niet door de diabetes. Die komen door de glucose die te hoog, te laag of te schommelend is.  Als je de glucosewaarde bij iemand met type 1 diabetes altijd normaal maakt komen er geen complicaties. 

Het hoort er dus niet perse bij! Maar die neiging 'het hoort bij diabetes' zie je zelfs wat terug in het persbericht van NIVEL: 'Mensen met diabetes type 1 overlijden 13 jaar eerder; complicaties tijdig aanpakken kan kwaliteit van leven verhogen'. Allemaal waar, maar zullen we niet eens een stap eerder gaan zitten? We kunnen en moeten ze gaan voorkómen! En als je al 'getekend' bent door diabetescomplicaties moet er natuurlijk zoveel mogelijk gedaan worden om de complicaties te stoppen of te behandelen.

Hoe de levensverwachting ligt als je nu 10 jaar diabetes hebt of je kind van 5 net is gediagnosticeerd weten we uit het NIVEL/RIVM onderzoek niet. Je mag verwachten dat dit beter is, maar de kans op eerder overlijden is helaas nog niet helemaal weg. Daarvoor moeten we eerst de glucoseregeling (vrijwel) kunnen normaliseren.

Die verbetering zien we trouwens in allerlei onderzoek van bijvoorbeeld HbA1c-waardes door de tijd. Maar ook bijvoorbeeld door de aantallen mensen die door diabetes complicaties als hart-en vaatziektes krijgen of nierproblemen / dialyse nodig hebben. Onze eigen getallen tonen dat ook: in de afgelopen 15 jaar is zo het aantal mensen dat een relatief veilig HbA1c haalt (< 7.5% (58 mmol/mol) bij Diabeter gestegen van 17% (bij 1071 patiënten in 2010) naar 51% tien jaar later (2952 mensen in 2020) met type 1 diabetes. In een grote wereldwijde studie uit 2014 bleek trouwens in veel landen dat slechts rond de 30% van de mensen met diabetes dit doel van 7.5% / 53 mmol/mol haalde (8). Binnenkort hebben we daar nieuwe cijfers over.

Er is dus één punt dat we moeten aanpakken om complicaties en te vroeg / te jong overlijden te voorkomen: de glucoseregeling verbeteren!

Verbetering in Finland, het lands met de meeste mensen met type 1 diabetes

Een goed voorbeeld van wat verbetering van de glucoseregeling voor complicaties en sterfte betekent, is te zien in een groot Fins onderzoek (9, 10). In de periode van 1969 tot en met 1999 werden 5.396 mensen met type 1 diabetes gevolgd in verschillende 'cohorten' van 5 jaar. De groep die in 1965-1969 type 1 diabetes kreeg had de meeste complicaties, de groep die het tussen 1995-1999 kreeg de minste complicaties. Zo had na 40 jaar diabetes in het 1965-69 cohort ongeveer 1 op de 10 mensen met type 1 diabetes een hartinfarct gehad. In het 1995-1999 cohort was dat gedaald naar 1 op de 25. Weliswaar beter, maar ook hier nog steeds de noodzaak van verdere verbetering van de  glucoseregeling!

Misschien wel belangrijker dan 'kans' op complicaties zijn natuurlijk de factoren die het meeste bijdroegen aan de kans op hart-en vaatziektes. Want die wil je verminderen en aanpakken. Dat waren op de eerste plaats het HbA1c (dus wederom glucoseregeling) en daarnaast een afwijkende vetstofwisseling, samen met diabetische nierziektes. De conclusie van de Finse onderzoekers was duidelijk: optimale glucoseregeling blijft de belangrijkste factor om complicaties en vroege sterfte te voorkomen. Dus betere glucoseregeling en het op tijd behandelen van (vroege tekenen van) complicaties. En het is voor beide nooit te laat. Verder wijzen ze op het feit dat de kans op hartfalen bij vrouwen door de tijd niet gedaald is. Daarom is speciale aandacht voor het vrouwenhart (zoals steeds duidelijke wordt), ook bij type 1 diabetes nodig in zorg en onderzoek.

Complicaties en type 1 diabetes: gevolg van glucose te veel / te weinig / te schommelend

Naast de chronische complicaties die we hier bespreken is het belangrijk ook de acute complicaties en effecten van diabetes en glucose te noemen: hoge waardes en lage waardes beïnvloeden je scherpte, denkvermogen, concentratie en conditie. Dat geldt ook voor de schommelingen die daar bij horen. Intussen weten we dat de slaapkwaliteit ernstig kan worden verstoord door hoog / laag / schommelen, met alle gevolgen van dien. Allemaal ook redenen voor betere glucoseregeling.

Nu terug naar de chronische complicaties. Ik heb er een apart blog over geschreven: Hoe zit dat ook al weer? Type 1 diabetes, complicaties, glucose en veroudering.

Complicaties komen vaak het eerst als zogenaamde microvasculaire complicaties: door bloedvatproblemen van kleine (micro) bloedvaten kunnen het netvlies (retina), de nieren en zenuwen aangetast worden. Gevolgen daarvan zijn blindheid, nierfalen en een gebrek aan gevoel door zenuwschade, waardoor ernstige, slecht genezende wonden ontstaan die aanleiding kunnen geven tot amputaties.

Daarnaast zijn er macrovasculaire complicaties, problemen van grote (macro) bloedvaten die hele andere ernstige gevolgen hebben en vaak (uiteindelijk) de reden voor overlijden zijn:  beroertes (hersenbloedingen/-infarcten), hartinfarcten en hartziekten (bijv. hartfalen) en bloedsomloopproblemen van voeten en benen (ook leidend tot infecties/amputaties, etc). Voor de duidelijkheid: die verkorte levensverwachting (=mortaliteit) wordt meestal voorafgegaan door 'ernstig ziek-zijn' (=morbiditeit) van deze organen en lichaamsdelen. Zoals in de bijlage uitgelegd: het betreft hier verouderingsproblemen die iedereen (ook zonder diabetes later in hun leven kan krijgen: vaak 'aderverkalking' genoemd, maar feitelijk is het slagaderverkalking. Bij type 1 diabetes  komt dit dus tientallen jaren eerder voor.

Afwijkende glucose = meer techniek gebruiken! Het kan al!

Natuurlijk gaat dit rapport en onderzoek hopelijk leiden tot 'nog meer bewustwording over de grote gevolgen van diabetes op je gezondheid en de kwaliteit van leven', zoals het Diabetes Fonds stelt in hun bericht. Aan hun opmerking 'De cijfers onderstrepen het grote belang van wetenschappelijk onderzoek en behandelingen' zou ik willen toevoegen dat we niet hoeven te wachten op oplossingen!! Die zijn er inmiddels al en met name nieuwe behandeltechnieken geven nu al tot nu toe ongekend goede resultaten. We gebruiken ze echter nog te weinig! En dat komt doordat we forse beperkingen in vergoeding hebben, we te vaak twijfelen over het nut ervan en misschien ook wel door onbekendheid met de mogelijkheden en de gunstige effecten ervan. Dat moet anders want werken naar een toekomst zonder complicaties is al begonnen!

Kortom, willen we de levensverwachting verder verbeteren en complicaties voorkomen dan is de missie duidelijk: betere glucoseregeling, streven naar bijna normale glucosewaardes (streefwaardes ). Naar mijn overtuiging kan dat (voor de meeste mensen met type 1 diabetes) alleen met toepassing van techniek zoals ik hier in deze blog al uitvoerig heb beschreven en toegelicht en hier een eerder bericht over 'wakker schrikken en de noodzaak van techniek.

Doe ik het dan niet goed nu?

Natuurlijk werkt iedereen met type 1 diabetes aan een goede regekling, maar we hebben de laatste vijf jaar iets geleerd: de 'handbediening' van de glucoseregeling, dus het gebruik van pen/pomp/glucosemeter of zelfs met gebruik van 'losse' continue glucose sensoren (RT-CGM en FGM) , brengt de meeste mensen helaas niet in de 'veilige zone' die complicaties voorkomen kan. Dat komt doordat een goede glucoseregeling vele, vele, vele,  aanpassingen per dag vereist. Meten, insulinedosis, voeding, activiteiten en nog 40 andere factoren! Zelfs met meer dan 25x scannen / checken red je dat niet. Niet zo gek als je bedenkt dat de menselijke betacel dat per seconde doet en dat kan 'met de hand' niet: het is te complex en te veeleisend. Natuurlijk, alles wat in de afgelopen honderd jaar is ontwikkeld heeft z'n nut gehad en heeft geholpen om stappen te zetten, maar we moeten nu de techniek ver genoeg is naar de 'veilige zone'. Daarom hebben we internationaal met mensen met diabetes en zorgverleners nieuwe doelen voor de glucoseregeling afgesproken (11): scherpe doelen waar techniek en medicatie kan en moet helpen om een toekomst zonder complicaties te gaan halen. 

Naar een toekomst zonder complicaties: veilige glucoseregeling, de eerste stap

Inmiddels is die veilige zone internationaal afgesproken en in de (internationale) richtlijn gezet. Deze richtlijn was al opgezet als doel voor continue glucose sensoren (CGM) (12), maar is nu door de internationale organisaties overgenomen als richtlijn voor de behandeling van álle volwassenen met type 1 diabetes (13). Voor kinderen met T1D was het HbA1c doel al 7.0%/ 53 mmol/mol. Tijd voor Nederland om dat ook over te nemen en aan te gaan werken!!  EN MOGELIJK TE MAKEN QUA TECHNIEKEN EN MEDICATIE!

De volgende behandeldoelen zijn daardoor vastgelegd:

• HbA1c streven naar waarde < 7% (< 53 mmol/l)

• De tijd die de glucosewaarde tussen de 3.9 en 10 mmol/l zit moet minstens 70% van de tijd per dag zijn (Time in range (TIR) hoger dan  70%, van de tijd = 16.8 uur per dag).

• Het aantal matige hypo's (lager dan 3.9 mmol/l, maar niet onder de 3.0 mmol/l): streven naar niet meer dan 4% van de tijd (< 58 min per 24 uur), waarvan het aantal ernstige hypo's (lager dan 3.0 mmol/l) is beperkt tot 1% van die tijd.

• Een hyperglycemie tussen de 10.0 en de 13,9 mmol/l komt in maximaal 25% van de tijd voor (=6 uur per dag), waarvan maximaal 5% van die tijd de waarde boven de 13,9 komt.

• Streven naar een glucosevariatie ('schommelfactor') uitgedrukt in variatie coëfficiënt (CV) kleiner of gelijk aan 36%.

Dit is een duidelijke stap die moet leiden tot betere uitkomsten en natuurlijk tot een langer leven met type 1 diabetes. Voor (toekomstige) zwangerschap zijn de eisen scherper, maar voor mensen op leeftijd en mensen met aanvullende risicofactoren zijn de doelen iets minder scherp gesteld. Bovendien zijn het doelen! Geen wetten: In de gezamenlijke besluitvorming tussen mensen met diabetes en de behandelteams zullen uiteindelijk individuele doelen worden afgesproken die stap voor stap naar een betere regeling en uitkomst moeten leiden.

In sommige landen zijn de doelen trouwens nog verder aangescherpt. Zo spreekt men in Zweden naast de Time in Range (TIR) ook van de tijd die de glucosewaarde in het normale gebied zit (Time in Normal range, TIN 3.9-7.8 mmol/l). De Zweedse overheid en de Britse NICE (het Zorginstituut aldaar) adviseren om naar een HbA1c van 6.5% (48 mmol/mol) te streven, dat is ongeveer de bovengrens van een normaal HbA1c. En dat allemaal om meer mensen een toekomst zonder complicaties te geven en een betere levensverwachting.

'Oeps, hoe red ik dat ooit..?'  Met 'Techniek en Stappen'

Ik hoor mensen denken: 'Prachtige doelen, maar hoe ga ik die ooit halen of kan ik met mijn situatie / voorgeschiedenis dat ooit halen?' Daarvoor komt het verhaal van de 'Techniek en de Stappen' en van de automatisering om de hoek. In mijn eerdere blog beschreef ik mijn visie. Handbediening, dus de hele dag op je sensor letten, swipen langs je FGM, vervolgens pomp en pen ter hand nemen of koolhydraten extra nemen, minder eten, meer of minder bewegen enzovoort kunnen de meeste mensen simpelweg niet meer dan 25 x per dag volhouden. En zo vaak bleek het te moeten om in de 'veilige zone' te komen (14).

En terwijl het soms lijkt dat we wachten op de perfecte 'kunstmatige alvleesklier' is de techniek er al die dit gaat oplossen door al die stappen te automatiseren: een pomp + een continue glucosesensor + een computeralgoritme = automatische insuline toediening (AID, automated insulin delivery). En het werkt! Zelfs een zgn. hybride versie geeft prachtige resultaten. En er zijn inmiddels verschillende producten en open source oplossingen die dit kunnen bieden (15-21).

'Bijwerkingen' van automatische insuline toediening: kwaliteit van leven!

Ik zit al een tijdje in dit vak en heb nog nooit dergelijk goede resultaten gezien. Waar we 10 jaar terug mensen met T1D hadden die met zeer veel moeite en ten koste van vele hypo's een vrijwel normaal HbA1c haalden, is dat nu anders. Waar de 'oude' methoden bijvoorbeeld een TIR (time in range) gaven van 40 - 60% van de tijd in de 'veilige zone', is dat met deze systemen in de eerste grote onderzoeken 75-80% van de tijd en soms zelfs hoger. En dat correspondeert met vrijwel geen hypo's meer hebben en een HbA1c in de veilige zone van lager dan 7.0% / 53 mmol/mol. En er is nog een 'bijwerking': de kwaliteit van leven van de gebruikers schiet omhoog op allerlei terreinen, inclusief slaap, werk, school, relaties, etc (16, 22).

Tot slot

Natuurlijk, we willen allemaal uiteindelijk een volledig automatische pancreas waar je niets meer bij hoeft te doen. Of nog beter, genezing. Maar we kunnen niet wachten tot die oplossingen er zijn. Dat kost teveel in leed, problemen, complicaties en verkort het leven! Het onderzoek van het NIVEL/RIVM is weliswaar over 'gisteren', ook nu is de schade door type 1 diabetes niet weg! De behandeling geeft teveel complicaties, leed en ellende.

Mijn conclusies zijn duidelijk:

• Type 1 diabetes blijft gevaarlijk en het beloop te veel ongewis.
• Je toekomst en levensverwachting wordt bepaald door hoe je glucoseregeling was
• Het is nooit te laat om die regeling te verbeteren
• De technieken van nu kunnen daar grote stappen in zetten en je (eindelijk) in de veilige zone brengen, met als 'bijwerking' een betere kwaliteit van leven
• Tenslotte: het is natuurlijk ieders eigen keus om te kiezen voor techniek en  automatisering, maar bedenk dat elke stap in die richting kan helpen om je dichter of in de 'veilige zone' te krijgen op weg naar 'een toekomst zonder complicaties'.

Bibliografie

1. Leemrijse C, Poos R, Hilderink H, Heins M, Nielen M, Korevaar J. Levensverwachting en sterfte van mensen met diabetes mellitus. Utrecht, the NEtherlands: NIVEL / RIVM; 2021.
2. Petrie JR. Cardiovascular disease in type 1 diabetes: the elephant in the clinic. Cardiovasc Endocrinol Metab. 2019;8(1):1-2.
3. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjornsdottir S, Pivodic A, Wedel H, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2014;371(21):1972-82.
4. Livingstone SJ, Levin D, Looker HC, Lindsay RS, Wild SH, Joss N, et al. Estimated life expectancy in a Scottish cohort with type 1 diabetes, 2008-2010. JAMA. 2015;313(1):37-44.
5. Rawshani A, Sattar N, Franzen S, Rawshani A, Hattersley AT, Svensson AM, et al. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet. 2018;392(10146):477-86.
6. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chalmers J, et al. Risk of cardiovascular disease and total mortality in adults with type 1 diabetes: Scottish registry linkage study. PLoS Med. 2012;9(10):e1001321.
7. Petrie D, Lung TW, Rawshani A, Palmer AJ, Svensson AM, Eliasson B, et al. Recent trends in life expectancy for people with type 1 diabetes in Sweden. Diabetologia. 2016;59(6):1167-76.
8. McKnight j LM, Wild S, Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group,. Glycaemic control of Type 1 Diabetes in clinical practice early in the 21st century: an international comparison.  EASD; Barcelona2013. p. S22.
9. Harjutsalo V, Barlovic DP, Gordin D, Forsblom C, King G, Groop PH, et al. Presence and Determinants of Cardiovascular Disease and Mortality in Individuals With Type 1 Diabetes of Long Duration: The FinnDiane 50 Years of Diabetes Study. Diabetes Care. 2021;44(8):1885-93.
10. Harjutsalo V, Pongrac Barlovic D, Groop PH. Long-term population-based trends in the incidence of cardiovascular disease in individuals with type 1 diabetes from Finland: a retrospective, nationwide, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(9):575-85.
11. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021;64(12):2609-52.
12. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593-603.
13. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, Hirsch IB, Kirkman MS, Klupa T, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2021.
14. Gomez-Peralta F, Dunn T, Landuyt K, Xu Y, Merino-Torres JF. Flash glucose monitoring reduces glycemic variability and hypoglycemia: real-world data from Spain. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1).
15. Hanaire H, Franc S, Borot S, Penfornis A, Benhamou PY, Schaepelynck P, et al. Efficacy of the Diabeloop closed-loop system to improve glycaemic control in patients with type 1 diabetes exposed to gastronomic dinners or to sustained physical exercise. Diabetes Obes Metab. 2020;22(3):324-34.
16. Abraham MB, de Bock M, Smith GJ, Dart J, Fairchild JM, King BR, et al. Effect of a Hybrid Closed-Loop System on Glycemic and Psychosocial Outcomes in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021.
17. Breton MD, Kovatchev BP. One Year Real-World Use of the Control-IQ Advanced Hybrid Closed-Loop Technology. Diabetes Technol Ther. 2021;23(9):601-8.
18. Carlson AL, Sherr JL, Shulman DI, Garg SK, Pop-Busui R, Bode BW, et al. Safety and glycemic outcomes during the MiniMed Advanced Hybrid Closed-Loop system pivotal trial in adolescents and adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2021.
19. Da Silva J, Lepore G, Battelino T, Arrieta A, Castaneda J, Grosman B, et al. Real-world Performance of the MiniMed 780G System: First Report of Outcomes from 4'120 Users. Diabetes Technol Ther. 2021.
20. Delageniere J, Schwartz C, Doron M, Huneker E, Franc S, Charpentier G, et al. Prospective analysis of satisfaction and usability of closed-loop Diabeloop DBLHU treatment in patients with highly unstable type 1 diabetes. Acta Diabetol. 2021;58(12):1709-11.
21. Messer LH, Berget C, Pyle L, Vigers T, Cobry E, Driscoll KA, et al. Real-World Use of a New Hybrid Closed Loop Improves Glycemic Control in Youth with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2021.
22. Hood KK, Laffel LM, Danne T, Nimri R, Weinzimer SA, Sibayan J, et al. Lived Experience of Advanced Hybrid Closed-Loop Versus Hybrid Closed-Loop: Patient-Reported Outcomes and Perspectives. Diabetes Technol Ther. 2021.