Diabeter

Dat antibiotica-kuurtje toen…

Door Henk-Jan Aanstoot, kinderarts Diabeter

Op mijn spreekuur zag ik Tim. Hij is 4 jaar en heeft sinds een maand type 1 diabetes. De ouders hadden, heel goed, een heleboel vragen opgeschreven om te bespreken. Een ervan ging over antibiotica. 'Tim heeft een aantal keren een antibiotica kuur nodig gehad voor oorontstekingen en bronchitis. Kan dat de diabetes hebben laten ontstaan of hebben uitgelokt?' Een goede vraag waarover al veel bekend is en het antwoord 'nee' is. Maar een 'nee' met wat nuancering en een advies, blijkt uit een nieuwe studie in Denemarken.

Erfelijke vatbaarheid diabetes

De oorzaken van type 1 diabetes zijn nog niet exact bekend. We weten wel een aantal zaken: er is sprake van een auto-immuunziekte, waarbij het afweersysteem een vergissing maakt en insuline-producerende bètacellen het slachtoffer worden. Ze kunnen niet meer goed insuline maken of ze gaan door de afweervergissing zelfs dood. Ook weten we dat voor die afweervergissing een zekere (erfelijke) vatbaarheid nodig is. Alleen is vatbaarheid niet genoeg. Eén op de 15 Nederlanders heeft namelijk zo'n 'vatbaarheid', terwijl 1 op de 170 mensen in Nederland type 1 diabetes heeft. Deze vatbaarheid is erfelijk, maar de ziekte dus niet. Daar is meer voor nodig.

Omgevingsfactoren diabetes

Hoe kan het dan dat er steeds meer mensen type 1 diabetes krijgen? We denken dat dit door omgevingsfactoren komt. En daar komt de darmflora in beeld. De darmflora zijn alle bacteriën die in de darm in een evenwicht leven en zo helpen bij vertering, stofwisseling en afweer. Hoewel sommige oude schattingen aangaven dat er 10x zo veel darmbacteriën zijn dan het totale aantal lichaamscellen, blijkt dat wat genuanceerder: er zijn tenminste net zoveel bacteriën (in minstens 160 verschillende soorten) in de darm als er lichaamscellen zijn in ons hele lichaam. Hoe dan ook maakt dit de darm tot een heel belangrijk orgaan voor vertering en vooral ook afweer. Continu wordt gecheckt wat van ons eigen lichaam is en wat niet en wat 'getolereerd' kan worden en wat moet worden verwijderd of aangevallen. De samenstelling van de darmflora is overigens bij meerdere ziekten van groot belang.

Darmflora, diabetes en Denemarken

Het is dan ook vast gesteld dat die darmflora bij type 1 diabetes een rol speelt. Hierover schreven we al eerder in mijn blog: diabetes door te schoon te leven?  Antibiotica veranderen de darmflora van volwassenen en kinderen, meestal voor een korte tijd. Bij proefdieren die type 1 diabetes ontwikkelen versnellen antibiotica het ontstaan van diabetes. Een verandering in de darmflora, veroorzaakt door antibiotica, kan bij proefdieren de afweervergissing versterken.
Hoe zit dat bij de mens? In Denemarken bestaat een grote database van alle bewoners waarbij ook (anoniem) gekeken kan worden naar ziektes. Sinds 1995 worden ook alle voorgeschreven medicijnen vastgelegd. Zo kon worden onderzocht of kinderen die antibiotica-kuren voorgeschreven kregen vaker type 1 diabetes kregen. Het betreft het grootste onderzoek op dit gebied tot nu toe.

Geen effect in de hele groep

In het onderzoek werden de gegevens van 1 miljoen kinderen bekeken die tussen 1997 en 2012 werden geboren. Van hen kregen 1578 kinderen type 1 diabetes. Voor elk kind met diabetes werden steeds gegevens van acht passende controles vergeleken. Van alle kinderen was het antibioticagebruik sinds de geboorte bekend. Door al deze gegevens te combineren bleek dat er geen toegenomen kans op type 1 diabetes was. Ook het type antibioticum (breed spectrum / smal-spectrum) maakte geen verschil of het aantal kuren (0,1-4 of meer dan 5) en ook geen van de zes meest voorgeschreven middelen toonde een effect. Ook opnames in een ziekenhuis (ook een bron van verandering van darmflora) had geen effect op het ontstaan van type 1 diabetes.

Wel effect bij jonge (< 2 jaar) kinderen

Er werd echter ook een subanalyse uitgevoerd naar leeftijd. Daaruit bleek dat kinderen die voor hun tweede verjaardag al meer dan vijf kuren met breed-spectrum antibiotica hadden gekregen,  een verhoogd risico hadden om diabetes type 1 te ontwikkelen. De zogenaamde odds ratio (OR) was 1,35. Dat wil zeggen: de kans bij deze groep was 1,35 x groter dan de controlegroep (OR 1.0). Dit is een significant verschil.

Bij kinderen onder de twee jaar is 'wijs' gebruik van antibiotica belangrijk, omdat het gebruik kan bijdragen aan de kans om diabetes type 1 te krijgen

Oppassen bij jonge kinderen

Bij kinderen onder de twee jaar is 'wijs' gebruik van antibiotica dus belangrijk, omdat het gebruik kan bijdragen aan de kans om diabetes type 1 te krijgen. Natuurlijk is dat geen eenvoudig zwart-wit effect. Ook hier geldt dat de kans toeneemt en niet dat elke kuur persé tot diabetes type 1 leidt. Soms moet je een kuur starten en is er, gezien de ernst van een infectie, geen enkele keus! Voor de komst van antibiotica en vaccinaties overleden ook in Nederland veel kinderen aan infecties (zelfs in mijn geboortejaar nog 1 op de 50 kinderen!)

Voor deze gevoeligheid in de eerste twee jaar kunnen zeker factoren worden aangegeven. Zo weten we dat de eerste effecten die tot type 1 diabetes aanleiding kunnen geven, in deze fase plaatsvinden ('scholingsfase' van de afweer, verandering van voeding van borst naar fles, van vloeibaar naar vast, introductie van diverse 'nieuwe' voedingsonderdelen etc.) en juist dan effecten op de darmflora zullen hebben.

…En was is het antwoord en advies…?

Het is vaak moeilijk om bij jonge kinderen (< 2 jaar) te bepalen of een infectie door een virus of een bacterie komt. Bij een virus is het gebruik van antibiotica zinloos, bij een bacteriële infectie zijn antibiotica juist wel zinvol. Alleen via bloedonderzoek (bijv. door bepaling van de zgn. CRP waarde) kan een zekerder besluit worden genomen. Het meten van zo'n CRP waarde wordt gelukkig steeds eenvoudiger en belangrijk. Gebruik van antibiotica bij jonge kinderen moet om meerdere redenen dan alleen de kans op diabetes altijd goed overwogen en liefst onderbouwd worden. Is er vaker een kuur nodig bij een jong kind, bijvoorbeeld met terugkerende oorontstekingen, bronchitis of blaasontstekingen, dan is het bepalen van een CRP zinvol om het besluit voor een kuur te onderbouwen.

Bij Tim ging het om één kuur, enkele maanden voor de eerste symptomen en diagnose. Hoewel we nooit niets helemaal kunnen uitsluiten lijkt, met de huidige kennis (diabetes ontstaat al vele maanden voor de eerste symptomen) dat zijn kuur, die absoluut nodig was, niet de oorzaak van de diabetes is.

Gebruik van antibiotica bij jonge kinderen moet om meerdere redenen dan alleen de kans op diabetes altijd goed overwogen en liefst onderbouwd worden.

Meer over darmflora

In ons Biomarkeronderzoek wordt ook gekeken naar de rol van de darmflora in de jaren na het ontstaan van diabetes. De darmflora spelen je hele leven een belangrijke rol, ook in de stofwisseling en regeling van je glucosewaarde. Komen schommelingen in de glucosewaarde (mede) door de darmflora? Hierover een andere keer meer.

Meer lezen van dr. Aanstoot:

Meer over Diabeter: wij zijn gespecialiseerd in type 1 diabeteszorg voor kinderen en jong-volwassenen en hebben vestigingen in Rotterdam, Schiphol, Deventer, Groningen en Veldhoven. Lees meer