Diabeter

Het coronavirus houdt ons allemaal flink bezig.  In het kort: we weten nog veel niet over dit nieuwe coronavirus, ook niet bij diabetes (type 1). We zetten in op preventie om (1) de verspreiding van het virus te beperken en (2) je diabetes in het 'gareel' te houden als je toch ziek wordt. Dr. Henk-Jan Aanstoot zet hieronder de belangrijke info voor jou als patiënt op een rijtje. 

13 maart 2020: Coronavirus en kinderen met diabetes in Italië

Corona (COVID-19): wat is er bekend en wat te doen als je diabetes hebt?

COVID-19, de ziekte (eerder ook wel aangeduid met de naam van het virus, SARS-CoV-2) die door een voor de mens nieuw coronavirus wordt veroorzaakt, beheerst het nieuws. Coronavirussen komen vaker voor en zijn met rhinovirussen veroorzakers van verkoudheden en luchtwegproblemen. Als zo'n virus 'nieuw' of veranderd voor het eerst bij de mens komt en er dus bij niemand nog afweer tegen is gemaakt, zijn er twee problemen:

1. Ook gezonde mensen kunnen (er door gebrek aan afweer) er erg ziek van worden en

2. De ziekte kan zich door het ontbreken van immuniteit bij de mens (geen zgn. herd-immunity) zeer snel verspreiden onder mensen. Elke besmette persoon geeft het naar schatting aan twee mensen door, waarmee een exponentiële verspreiding mogelijk wordt (1). Inmiddels is ook duidelijk dat niet iedereen ernstig ziek wordt of alleen drager van het virus is, zodat de ziekte nog makkelijker zal kunnen worden doorgegeven. Temeer daar de mobiliteit van mensen onvergelijkbaar is toegenomen sindsdien.

Wat is er nu bekend over de aandoening? Is er een groter probleem als je diabetes hebt? En wat kan ik doen om de ziekte te voorkomen of, als ik het krijg, zo goed en snel mogelijk genees? Er is eigenlijk weinig bekend over COVID-19 en diabetes. De eerste onderzoeken over deze epidemie komen nu binnen en onze kennis bestaat voornamelijk uit kennis die we van andere luchtwegvirussen en influenza A weten. Daarover in dit stuk een overzicht. Maar voorop staat dat voorkomen beter is dan genezen. Dus gebruik de algemene adviezen die bij elke infectie en infectieseizoen gelden!

Corona (COVID-19):  stand van zaken 1 maart 2020

COVID-19 werd in december 2019 voor het eerst gezien in China (Wuhan). Inmiddels treft deze aandoening bijna 90.000 mensen in 65 gebieden in 59 landen van de wereld (zie hier het WHO-dashboard). Bijna 3000 mensen zijn door de ziekte overleden, 3,4% van de (bekende) patiënten. Overigens kan het aantal en sterftepercentage lager zijn, omdat we niet weten hoeveel mensen drager zijn of de ziekte in milde vorm doormaken zonder in ziekenhuis of registratiesysteem te komen.  De aantallen zijn in de orde van grootte van de 1968 influenza-A epidemie  (Hongkong griep (2,5%). Het is veel lager dan de uitbraken van SARS en MERS, waar respectievelijk 10% en 36% van de patiënten overleed.

Er zijn tot op heden weinig kinderen (ernstig) ziek gebleken (2). Wel zijn kinderen beschreven die positief getest werden. In een eerste artikel (3) met de ervaring uit China van 1099 patiënten tot en met 29 januari bleek dat:

• de gemiddelde patiënt 47 jaar oud was
• 42% vrouw was
• 6% van de patiënten ondervindt ernstige gevolgen (opname op IC (5%)  en/of beademing (2.3%) en/of overlijden 1.4%, dat is lager dan in de totale analyse van de WHO tot nu toe)

Wanneer denken we aan COVID-19?

Momenteel hebben veel mensen een 'griepje' of verkoudheid. Dat is altijd in deze tijd van het jaar. Om duidelijk te maken wanneer we aan Corona denken is er een zogenaamde 'casusdefinitie verdacht geval' gemaakt door RIVM.  Als mensen aan deze definitie voldoen start de GGD met isolatie of quarantaine en nader onderzoek. Denkt u aan deze definitie te voldoen, bel dan de huisarts! Via de huisarts worden de verdere zaken in gang gezet. Diabeter speelt hierin geen rol. Lees meer op thuisarts.nl

COVID-19: merkbare gevolgen?

COVID-19 heeft en zal diverse gevolgen hebben en kan zo ook een groot effect op de gezondheidszorg hebben. Als er veel mensen ziek zijn, zal de vraag naar zorg groot zijn, kunnen ziekenhuizen aan de grenzen van hun capaciteit komen en zal er een verstoring van diverse 'gewone' zaken optreden in het dagelijks leven. Met de omvang van de problemen in China, waar een groot deel van de industrie uit de hele wereld producten en onderdelen of grondstoffen haalt (bijvoorbeeld voor het maken van medicijnen) kunnen die problemen verder escaleren en ons dagelijks leven, behandeling en werk gaan beïnvloeden.

Het is dus niet voor niets dat overheden, WHO en andere organisaties oproepen tot 'beheersing' van de ziekte: we kunnen het virus wellicht nog niet stoppen, maar ook het vertragen van de epidemie is, gezien bovenstaande nuttig. En dat doen we al met simpele maatregelen. 

Corona: preventiemaatregelen. Infographic 1 preventie.pdf (118,5 KB)

Hoe zit het met DIABETES en COVID-19?

'Diabetes patiënt kwetsbaarder bij besmetting corona', kopte de Telegraaf op 28 februari. Dat gaf direct veel vragen. Hoe zit dat? Krijg ik sneller corona door m'n diabetes? Gaan er vooral mensen met diabetes dood door corona?

Type 1 diabetes en virusinfecties

Allereerst: er zijn weinig recente studies die specifiek bij type 1 diabetes hebben onderzocht wat influenza- of coronavirussen doen. Wel is er veel onderzocht over de relatie tussen influenza A en of dit virus type 1 diabetes helpt laten ontstaan. Dat is niet het geval, wel werd de diabetes versneld door influenza A (8-10). We kunnen wel stellen dat de algemene aspecten zoals hieronder weergegeven ook bij type 1 diabetes gelden. 

Over dit nieuwe Corona (COVID-19) virus weten we natuurlijk nog erg weinig, zeker als het over de effecten op diabetes gaat. Wel wordt in de eerste publicaties gemeld dat ook hierbij er meer problemen zijn als de patiënten met COVID-19 ouder zijn of als er sprake is van bijkomende ziektes zoals diabetes. Het antwoord is dus ja EN nee. Je krijgt niet persé sneller COVID-19 als je diabetes hebt, maar de gevolgen van een infectie kunnen wel groter en ernstiger zijn. 

Denk bij de gevolgen van Corona dan aan:

• Superinfectie: dat is een bacteriële infectie bovenop de virusinfectie
• Glucoseregelproblemen: problemen met de glucoseregeling door ziek-zijn. Dat geeft koorts, afweerstoffen, stresshormonen en andere zaken die de glucosewaarde kunnen verhogen en lastig 'stuurbaar' maken.
• Afweervermindering: door hogere glucosewaardes werken afweercellen minder goed waardoor weer kans op infecties. Van het COVID-19 virus zijn nog geen nadere gegevens bekend over een direct effect op bijvoorbeeld de afweercellen. Wel wordt bij COVID-19 gezien dat de totale hoeveelheid afweercellen in het bloed tijdelijk dalen, iets wat vaak bij virusinfecties wordt gezien. Verder zijn er virussen die de afweer ook tijdelijk 'verlammen' zoals het mazelenvirus. Bij MERS, een ander coronavirus, is zo'n effect wel eens beschreven (4), bij COVID is dit dus niet bekend.
• Orgaanbelasting: bij complicaties als nierschade, hartfalen, extra belasting van deze organen door secundaire gevolgen.

Hieruit volgt al direct een belangrijk advies: houdt de glucoseregeling in de gaten en regel tijdig bij! (zie verderop).

Diabetes en virusinfecties

Zoals gezegd is er nog nauwelijks informatie over COVID-19 en diabetes in het algemeen. Wel weten we dus veel van influenza A en diabetes. In de meeste van 101 onderzoeken (sinds 2000) over diabetes en influenza gaat het echter over type 2 diabetes. Ook in deze influenza A onderzoeken komen genoemde zaken naar voren. 

Wanneer ondervind je als je diabetes hebt mogelijk meer problemen van een virusinfectie? Dit zijn de risicofactoren.

• leeftijd (oudere mensen meer problemen)
• glucoseregeling (5, 6) is bij een infectie moeilijker, grilliger)
• het hebben van diabetes-complicaties (nieren, bloedvaten, benen/voeten etc). verergeren snel het ziektebeloop
• het niet nemen van de jaarlijkse influenza A vaccinatie ('griepprik')

Dit zijn in de Influenza A studies de grootste risicofactoren voor opnames, ontregelingen en overlijden als je diabetes hebt. De oudere onderzoeken laten zien dat er ook meer mensen met diabetes geïnfecteerd raken (onduidelijk is meestal of dat type 1 diabetes of een andere vorm is).  In een recent Noors onderzoek werden uit ruim 2 miljoen mensen alle mensen met diabetes geanalyseerd. Hieruit bleek dat mensen met type 2 diabetes en influenza A wel vaker in het ziekenhuis werden opgenomen, maar dat het ziek-zijn door influenza A niet erger was dan bij anderen. Ook was de sterfte niet hoger (7). Wel bleek het zeer gunstige positieve effect van vaccinaties op opnames, ziek-zijn en sterfte.

Wat te doen bij een (Corona)-infectie?

We hebben eerder al besproken dat voorkomen een belangrijke stap is. Om die reden zijn er diverse maatregelen, ook bij Diabeter. Lees onze website over wat dit precies inhoudt. Denk aan maatregelen rond handhygiëne als je bij ons in een van de locaties binnenkomt, het niet meer standaard verwelkomen met een hand geven. Zorgverleners die ziek zijn waardoor de polikliniek door iemand anders gedaan moet worden of met een beperkte groep en meer.

Corona: wat te doen als je diabetes hebt. infographic 2 corona.pdf (129,2 KB) .

Daarnaast moeten we met elkaar zorgen voor een goede glucoseregeling en overleggen bij problemen.

Wat moet je qua diabetesmanagement doen mocht je ziek worden? 

1. GLUCOSEREGELING: zit er bovenop

Glucoseregeling is dus essentieel. En dat is best lastig bij een infectie. Daarom is het goed daar bij elke infectie extra aandacht aan te geven en zeker om vanaf het begin 'er bovenop' te zitten. Immers, als je langer hoog zit wordt je ongevoeliger voor insuline en wordt het steeds lastiger om weer in 'de goede waardes' te komen.  Regelmatig meten of op je FGM / CGM- sensor kijken en dan handelen is essentieel om 'er bovenop' te zitten

2. VOCHT

Zorg, zeker bij koorts, voor voldoende vochtinname. Je verliest door koorts, hoesten en evt. braken/diarree extra vocht en dat moet aangevuld worden. Als je uitdroogt kan je onderhuidse weefsel niet meer goed insuline opnemen. Eten is minder belangrijk.

3. EHBZ spullen

EHBZ: Eerste hulp bij ziek worden: Bij diabetes moet je met je team een noodplan hebben of weten wat je moet doen als je ziek wordt. Overleg met je team en zorg voor een aantal zaken in huis.

Gewone middelen bij ziek zijn:

• als paracetamol, papieren zakdoekjes, en dergelijke
• thermometer
• Voldoende vocht / drinken in huis. Liever iets drinken dat je lekker vind en je kunt verdragen dan ingewikkelde drankjes. Bouillon of lichte soep kan handig zijn om voldoende zouten naast vocht binnen te krijgen. Sportdrankjes (maar pas op, soms veel glucose er in!)
• glucose/dextrose  in vaste (tabletten) of vloeibare vorm

Diabeteszaken:

•  insuline (en ook een pen als je pompgebruiker bent: om snel een correctie te kunnen geven)
• glucosemeter (ook als je sensor hebt). Bij ziekte kan je bloedglucose bizar schommelen en een bevestiging in bloed is dan belangrijk!
• Ketonenmeter en strips
• glucagenkit

Bel bij blijvend hoge waardes naar je diabetesteam voor overleg en advies. Voor je belt check dan KABIMS:

• Ketonen: meet bij blijvend hoge waardes voordat je belt, de bloedketonen (pomp).
• Anders dan anders: is er iets anders dan anders? Ziek zijn, bijzondere effecten na bijv. moeilijk in te schatten eten, feestjes, alcoholgebruik etc.
• Bloedglucose: zorg altijd dat de bloedglucose is gemeten als je belt. Zorg ervoor dat je de eerder gemeten waardes van de laatste 12 uur bij de hand hebt.
• Insuline: zorg dat je de gegeven/geboluste insulinehoeveelheden bij de hand hebt, evenals het ‘gewone’ spuitschema en (bij een pomp) de recente dagtotalen (in menu hulpprogramma’s> dagtotalen)
• Meter en upload: als er geen superspoed bij is: maak dan bij voorkeur voordat je belt een upload van de glucosemeter /pomp. De uploads helpen het team om jou een advies op maat te geven. Buiten de openingstijden van Diabeter kunnen teamleden deze upload niet bekijken. Dan gaat het alleen om spoedadviezen.
• Systeem en Slangen: wanneer is het insulinepompslangetje (‘systeem’) voor het laatst vervangen?

En als je belt en advies krijgt en het werkt niet zoals verwacht, of je wordt zieker: Opnieuw contact!

Bij alle ziektes is ouderwets rust, regelmaat, reinheid niet onbelangrijk. Ziek is ziek, dus pas je tempo, streefniveau en uitvoering in de rust-stand! Gezond leven, vitamines en op tijd naar bed is altijd goed.

Andere veelgestelde vragen

Hebben antivirale middelen zin?

Dat is niet bekend. Er zijn een aantal antivirale middelen die bij influenza A worden gebruikt oseltamivir, (Tamiflu), Zanamivir, ritonavir, lopinavir, ombitasvir en meer, maar waarvan het effect op corona-virussen onbekend is. Er zijn wat berichten over een effect van Chloroquine (een anti-malariamiddel) maar die zijn niet getoetst of onderzocht.

Tegenwoordig wordt de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddel geholpen door onderzoek van de celonderdelen en hun structuur. Hierdoor kan men door 'modelling' te weten komen of en hoe een bepaalde stof zou werken. Dergelijke onderzoeken laten soms ook zien dat bepaalde medicijnen of stoffen goede kandidaten zijn om bijvoorbeeld als antiviraal middel te werken tegen COVID-19. Er wordt hier onderzoek naar gedaan.

Wanneer is er een vaccinatie tegen COVID-19?

Uiteraard wordt met hoge snelheid gezocht naar een vaccin. Er zijn inmiddels volgens de CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) 8 experimentele vaccins in ontwikkeling. Hoewel die bij sommige Corona-vaccins in proefdieren werkzaam zijn gebleken, zal het niet voor juni zijn voordat de eerste gegevens hierover bekend zullen zijn bij de mens (1). Ook kunnen een aantal kandidaat-vaccins nu pas bij de mens worden getest en zijn ook daar de fase -1 resultaten (veiligheid) niet bekend voor juni.

Genoeg insuline, genees- en hulpmiddelen?

We verwachten geen insulinetekort aangezien de wereldproductie voor grote delen in andere werelddelen wordt gemaakt. Wat de hulpmiddelen betreft ligt dit iets anders. Er zijn weer vrachtschepen vanuit China vertrokken, maar het is onduidelijk of de aanmaak van grondstoffen, hulpstoffen en producten in gevaar komt. Soms wordt een product in een heel ander land dan China gemaakt, maar komen essentiële  onderdelen wel uit China. Inmiddels wordt onderzocht wat de gevolgen voor 'kritische' middelen en materialen zijn, zoals medicijnen die we bij diabetes toepassen. In de komende weken moet dit duidelijker worden.

Bibliografie

1. Gates B. Responding to Covid-19 - A Once-in-a-Century Pandemic? The New England journal of medicine. 2020.
2. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19 - Navigating the Uncharted. The New England journal of medicine. 2020.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine. 2020.
4. Badawi A, Ryoo SG. Prevalence of Diabetes in the 2009 Influenza A (H1N1) and the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Public Health Res. 2016;5(3):733.
5. Breitling LP. Evidence of non-linearity in the association of glycemic control with influenza/pneumonia mortality: a study of 19 000 adults from the US general population. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1):111-20.
6. Hulme KD, Gallo LA, Short KR. Influenza Virus and Glycemic Variability in Diabetes: A Killer Combination? Front Microbiol. 2017;8:861.
7. Ruiz PLD, Bakken IJ, Haberg SE, Tapia G, Hauge SH, Birkeland KI, et al. Higher frequency of hospitalization but lower relative mortality for pandemic influenza in people with type 2 diabetes. Journal of internal medicine. 2020;287(1):78-86.
8. Kondrashova A, Nurminen N, Patrikainen M, Huhtala H, Lehtonen J, Toppari J, et al. Influenza A virus antibodies show no association with pancreatic islet autoantibodies in children genetically predisposed to type 1 diabetes. Diabetologia. 2015;58(11):2592-5.
9. Ruiz PLD, Stene LC, Gulseth HL, Tapia G, Trogstad L, Bakken IJ, et al. Pandemic Influenza A H1N1 Vaccination and Subsequent Risk of Type 1 Diabetes in Norway. Epidemiology. 2018;29(1):e6-e8.
10. Ruiz PLD, Tapia G, Bakken IJ, Haberg SE, Hungnes O, Gulseth HL, et al. Pandemic influenza and subsequent risk of type 1 diabetes: a nationwide cohort study. Diabetologia. 2018;61(9):1996-2004.