Diabeter

Vragen over Coronavirus en COVID-19: update 24 maart 2020

Het coronavirus houdt ons land in de greep. Er bereiken ons als type 1 diabeteszorgverleners veel vragen over het ziektebeeld COVID-19 veroorzaakt door het coronavirus (SARS-CoV-2) en type 1 diabetes. Nu we in Nederland weer een stap verder zijn gegaan met maatregelen en het leven in een steeds sterkere mate moet worden aangepast, is het goed om (in aansluiting op ons eerdere artikel) een aantal vragen te bespreken.

Let wel: een aantal stellingen gaan vooraf aan dit artikel!

• Kennis: we weten nog heel veel niet als het gaat om dit virus en de ziektes die het veroorzaakt, maar met de kennis van eerdere epidemieën en de eerste rapportages uit China en Italië zien we wat zaken duidelijk worden. Onze adviezen zijn dan ook gebaseerd op de richtlijnen en kennis vanuit de wetenschap en sluiten aan op de richtlijnen van het RIVM.

• IC-patienten: het is belangrijk om ons te realiseren dat we inmiddels veel weten van de groep patiënten die het ziekst zijn geworden, daardoor op de IC (intensive care) zijn beland en onder meer beademing nodig hadden. Echter, over mensen die de infectie kregen (met en zonder diabetes) en die niet erg ziek waren of niet opgenomen zijn weten we nog veel minder. Dat betreft verreweg de meeste mensen!

• Een op de hoeveel? Hoeveel procent? Inmiddels weten we dat bijna de helft van de bijna 200.000 bewezen COVID-19 patiënten, dus bijna 100.000 mensen, alweer hersteld zijn van de ziekte. Er is zeer waarschijnlijk echter een veelvoud van mensen geïnfecteerd die milde of zelfs geen klachten hebben, maar waarbij geen coronatest is gedaan. Bij onderzoeken die aangeven dat xx procent van de mensen diabetes hadden, of zoveel van de 100 op de IC terecht kwamen, gebruikt men hiervoor als teller en noemer de bij hen bekende aantallen. Die getallen zijn dus niet sowieso op de situatie hier, op de kans bij diabetes of op andere kansberekeningen van toepassing

COVID-19, SARS-CoV-2 en corona: feiten over het virus en de ziekte

Symptomen COVID-19

De incubatieduur van deze infectie is 4 tot 7 dagen (in sommige vroege studies tot 14 dagen). In de beginperiode werden vooral de volgende ziektesympomen gezien: 

• keelpijn,

• neusverkoudheid,

• hoofdpijn en

• spierpijn.

• koorts komt uiteindelijk bij de meeste (>80%) patiënten voor, maar ontbreekt vaak bij het begin  van de verkoudheids- en luchtwegklachten klachten (50%)(1). Dat is ook mede de reden dat er nu gezegd wordt dat mensen die verkouden zijn en/of keelpijn hebben en dergelijke thuis moeten blijven. Ze kunnen ook zonder koorts misschien wel met het coronavirus geïnfecteerd zijn.

• hoesten, longontsteking, kortademigheid: De luchtweginfectie daalt snel naar de lagere luchtwegen/longen af en geeft daar een zogenaamde interstitiële pneumonie (interstitium = weefsel tussen de longblaasjes). Dit geeft een typerend beeld op een röntgenfoto en of een CT-scan. In plaats van waar lucht hoort te zitten (zwart op een foto/scan) lijken de longen 'gevuld' met wit weefsel. De diagnose COVID-19 kan daardoor ook via een CT-scan snel gesteld worden. Door de ontsteking in dat longweefsel komt de zuurstofvoorziening in het geding en ontstaat kortademigheid en benauwdheid.

Deze symptomen kunnen ook bij andere luchtwegvirussen zoals influenza-A, andere Corona's , rhinovirussen etc voorkomen. Dus als je verkouden wordt hoeft dat niet perse door corona te worden veroorzaakt. Zie voor meer informatie:  https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19)

Kennis ontwikkelt zich

Er zijn nu wereldwijd bijna 200.000 bewezen ziektegevallen van COVID-19 en er zijn ruim 7100 mensen aan overleden (https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-cases/). Naast de bekende gevallen wordt geschat dat er veel meer mensen het virus hebben opgelopen maar wellicht niet eens ziek zijn geworden. Door het vergelijken van gegevens uit laboratorium en uit mobiele telefoons door Chinese onderzoekers werd gevonden dat er mensen zijn die het virus bij zich hebben, maar niet ziek werden (2). Door de (locatie)gegevens vanuit hun mobiele telefoons te volgen kon men zien met wie ze in contact kwamen en deze[2]  contacten opsporen.  Dit 'dragerschap' (dus besmet zijn met het coronavirus, zonder klachten te hebben) wordt nu verder onderzocht, maar is waarschijnlijk een van de redenen dat COVID-19 zo snel toesloeg bij zoveel mensen. Belangrijk is te realiseren dat inmiddels ook bijna 100.000 mensen weer hersteld is van COVID-19.

Vragen over corona die ons als zorgverleners bereiken

De crisis rond corona ontwikkelt zich steeds. Deze pagina werd voor het laatst bijgewerkt op 24 maart 2020.

Wat is het belangrijkste dat ik als mens met type 1 diabetes nu al kan doen in deze CORONA tijd?

Dat zijn twee zaken:

1. de voorschriften en adviezen van RIVM en overheid volgen en
2. je glucoseregeling optimaal houden of maken.

Over de invloed van je glucoseregeling in het verleden én nu maakten we een apart nieuwsbericht: --> lees hier verder

Kinderen, diabetes en corona

Je hoort veel dat kinderen minder kans maken op COVID-19 ziekte. Maar hoe zit dat nu precies? Dr. Henk-Jan Aanstoot, diabetesonderzoeker bij Diabeter, licht het hier toe. 

Corona, zwangerschap en diabetes

Als je zwanger bent in deze onzekere tijd en je hebt type 1 diabetes, kan je dat met extra vragen vervullen. Zijn er bijv. meer risico's voor moeder of ongeboren kind? Onze internist-endocrinoloog dokter Sarah Bovenberg beantwoordt hier een aantal vragen.
 

Krijg ik als ik (type1) diabetes heb sneller een infectie met corona?

Dat lijkt niet zo te zijn. Maar omdat we nog weinig weten van de manier hoe het virus zich verspreidt, kunnen we er eigenlijk geen definitief antwoord over geven.  Bij andere virusinfecties is wel beschreven dat een slechtere glucoseregeling sneller tot infectie leidt. Type 1 diabetes wordt weliswaar mede door een afweervergissing veroorzaakt, maar mensen met type 1 hebben verder een prima afweersysteem. Wel weten we dat als je glucoseregeling minder goed is, je afweersysteem minder effectief kan zijn.

Ik lees dat er in China en Italië best veel mensen met ook diabetes op de IC's liggen. Moet ik me dan niet meer zorgen maken?

Uit de eerste rapportages en studie blijkt dat de meeste mensen die ernstig ziek worden van corona (en dus op een IC belanden) vaak meerdere aandoeningen hebben. Dat zijn de aandoeningen die ook in de lijst van het RIVM worden genoemd voor een verhoogd risico op een ernstig beloop. Zoals je ziet staat ‘diabetes mellitus’ hier genoemd. Let op: deze lijst geldt voor volwassenen (> 18 jaar) en gaat over zowel type 1 als type 2.
Natuurlijk zou daar bij voorkeur een nuancering bij staan: geldt dat voor zowel type 1 als type 2, heeft dat met complicaties door diabetes te maken? Met de toestand van iemands bloedvaten? En wat is het effect van de glucoseregeling op die kans? Die nuanceringen zijn er helaas (nog) niet. Het  is nog niet bekend hoe dat zit en omdat voorzichtigheid geboden is houdt het RIVM ‘diabetes mellitus’ als één ziekte in de lijst.

Word ik, als ik (type 1) diabetes heb, zieker als ik een corona-infectie krijg?

Uit enkele grote onderzoeken in China (1, 3) bleek dat het grootste risico om bij COVID-19 ernstig ziek te worden een hogere leeftijd was (58% was ouder dan 50 jaar). Daarnaast bleken een hoge bloeddruk (hypertensie, mogelijk ten gevolge van de effecten daarvan op bloedvaten/ longbloedvaten) en diabetes risicofactoren. Het hebben van meerdere aandoeningen tegelijk telden daarbij het zwaarste mee. Deze studies zeggen niets over wat voor type diabetes of wat voor regeling/historie er was van de mensen met diabetes. Gezien de gegevens en leeftijden vermoeden we dat hier leeftijd/ lange duur van de diabetes/ aanwezigheid van complicaties en dergelijke belangrijke factoren zullen zijn.                        

We weten van andere virusinfecties dat de gevolgen van een infectie bij mensen met diabetes ernstiger kunnen zijn. Dat geldt met name bij de volgende risicofactoren:

• Hogere leeftijd (ouder dan 60 jaar)

• Het hebben van diabetes-complicaties (nieren, bloedvaten, benen/voeten etc) verergeren snel het ziektebeloop

• slechte glucoseregeling

Wat kan ik het beste doen ten aanzien van het voorkomen van COVID-19

De adviezen die voor alle Nederlanders gelden: 

• min. 1,5 meter afstand
• thuisblijven en contacten vermijden
• handen wassen,
• papieren zakdoekjes gebruiken
• niezen in elleboog.
• wegblijven bij mensen met verkoudheden of andere symptomen

Daarnaast zijn er extra adviezen afgegeven door het RIVM voor risicogroepen die zich extra richten op 'social distancing':

• Beperk je sociale contacten tot het hoognodige 
• Reis niet met het openbaar vervoer
• Beperk activiteiten buitenshuis in afgesloten ruimtes
• Beperk boodschappen doen, zeker in de spits
• Lees de gehele adviezen van het RIVM hier

Kan ik mijn kind met diabetes toch niet beter voor de zekerheid thuis houden?

Nu de scholen dicht zijn gaan kinderen wellicht op andere manieren met elkaar om. Denk bijvoorbeeld er aan dat bij buitenspelen dezelfde regels als hierboven worden gebruikt. Beperk contacten zoals logeerpartijen, zeker als anderen verkouden zijn. Dit geldt voor alle kinderen in Nederland.

Kan ik niet beter thuiswerken als ik type 1 diabetes heb?

Ja, zoals dat nu geldt voor iedereen. Als je nog niet thuis werkt zou je, gezien het feit dat je met diabetes door het RIVM in de ‘risicogroep voor een ernstiger beloop' valt, dit met je werkgever moeten bespreken. Als het goed is zijn mensen die verkouden zijn thuis, maar als er op het werk minder stringent aan regels wordt of kan worden gehouden is het geen slecht idee te verzoeken om thuiswerk. De vraag komt dan naar voren of je werkplek veilig genoeg is. Zie hiervoor onder meer de FNV site. Zoals daar ook aangegeven: ga hoe dan ook in overleg met je werkgever. Kom je er niet uit met de werkgever dan is overleg met de bedrijfsarts nodig onder verwijzing naar de RIVM/LCI site.

Ik werk in een beroep waarin ik niet thuis kan werken. Mag ik gewoon naar mijn werk?

Ja, maar bedenk wat hierboven ook al staat. Zijn er risico's waardoor je sneller een infectie zou kunnen oplopen? Is je werkplek in die zin veilig? Bespreek het met je werkgever. 

Kan Diabeter geen verklaringen geven dat ik niet kan werken/ thuis moet werken/ door de omstandigheden niet kan werken?

Nee, op grond van de regels van de KNMG mag een behandelend arts geen geneeskundige verklaring afgeven waarin de arts een oordeel geeft over de (medische) geschiktheid of ongeschiktheid van een patiënt om bepaalde dingen wel of niet te doen. Dergelijke verklaringen mogen alleen worden afgegeven door een onafhankelijke arts (dus niet de ‘eigen’ dokter). Zo’n arts kan een eigen beoordeling maken van uw situatie. Als dat nodig is, kan die arts, met uw toestemming, ook nog extra informatie opvragen bij uw behandelend arts(-en). Meer informatie hierover op de KNMG website.

Ik hoor geruchten dat bepaalde medicijnen de kans op Corona-infecties vergroten. Hoe zit dat?

Moet ik bijvoorbeeld van mijn bloeddrukmedicatie af? Is ibuprofen gevaarlijk?

Achtergrond: Sars-CoV-2 virussen (de verwekker van COVID-19) kunnen zich binden aan receptoren (‘antennes’) van cellen die ook betrokken zijn bij de werking van een belangrijke groep bloeddrukverlagende middelen, de ACE-inhibitors (Angiotensine convertered enzym remmers) en ARB’s (Angiotensine receptor Blockers). De vraag wierp zich op of dat betekent dat mensen met diabetes (type 1 of type 2) die daarmee worden behandeld (veelal voor hun bloeddruk en nierbescherming) een groter risico lopen op besmetting en/of ziek worden door dit coronavirus. Dit werd ingegeven door een eerste studie uit China (Zhou en collega’s) waarin werd gevonden dat een groot deel van de ziekste patienten (waarvan ook een deel overleed) zowel vaak hoge bloeddruk had als ook vaak diabetes. 

Op dit moment is er geen solide bewijs voor een relatie tussen SARS-CoV-2, Diabetes en ACE.  De patiënten hadden ook vele andere problemen van hart, longen en andere organen. Een direct verband is dan ook niet gevonden. Uit proefdieronderzoek in het verleden kwam juist eerder het omgekeerde (bescherming) naar voren. In een ’statement’ stelt de Europese vereniging voor cardiologie dat bij ontbreken van voldoende aanwijzingen voor een relatie, het stoppen van deze middelen wordt ontraden en zelfs een risico kan geven. Daarbij is het belangrijk te realiseren dat de kans op een ernstig beloop in diverse publicaties bij een hoge bloeddruk groter is dan door diabetes.

Ibuprofen

In dezelfde lijn liggen vragen of ibuprofen schadelijk is, omdat dit de ACE receptoren zou stimuleren op een gevaarlijke wijze.  Er zijn over dit onderwerp ook geen echte rapporten, laat staan publicaties en alleen suggesties en hypotheses verschenen. In de gebruikelijke schema's gebruiken we in Nederland bij voorkeur paracetamol (acetaminophen) voor koorts- en pijnstilling en zijn NSAID's (niet-steroide ontstekingsremmers) een tweede keus.Meer hierover in dit Volkskrant artikel.

Mijn jaarlijkse onderzoek met bloedonderzoek, hoe gaat dat nu we skype en telefoonconsulten hebben?

Het groot onderzoek is een belangrijke stap om samen met een jaargesprek weer een nieuw jaarplan voor de diabetes te maken. We kunnen echter nu geen 'standaard' bloedonderzoek' doen bij het ontbreken van het bezoek aan de kliniek. Uiteraard zullen de artsen u waarschuwen als er toch onderzoek nodig is (bijvoorbeeld na de start van bepaalde medicijnen). Ook zullen we kijken of alternatieve mogelijkheden als bloed prikken elders kunnen worden gebruikt. Zolang echter de adviezen om minimaal te reizen en contact te mijden gelden, stellen we waar mogelijk dit onderzoek uit.

Ik zou mijn HbA1C binnenkort laten meten bij Diabeter, hoe gaat dat nu mijn afspraak is omgezet naar een telefonische afspraak?

Het HbA1c is vaak een goed kompas om je diabetesregeling te bekijken maar je kunt een Hba1c ook berekenen. Veel programma’s van meters en glucosesensoren hebben zo berekende HbA1c. Hoe meer metingen, hoe beter dit overeenkomt met een lab HbA1c. Je kunt dus deze berekende HbA1c gebruiken. Als een arts een ‘laboratorium HbA1c’ nodig vindt kan dat worden geregeld, eventueel zelfs met het opsturen van een bloedmonster.

Hulpmiddelen en medicijnen

Je hoort en leest dat er tekorten aan medicijnen en hulpmiddelen zijn. Is dat waar en wat doet Diabeter/Diabstore?

Tot op heden zijn er geen tekorten. Voor insuline verwachten de grote drie industrieën daar ook geen beperkingen in doordat er een wereldwijde spreiding van productiefaciliteiten is. Die spreiding is mede ingegeven door het feit dat insuline een onmisbaar levensreddend medicijn is. 

Voor andere (minder direct levensreddende) medicijnen als bloeddrukpillen, statines, pijnstillers en dergelijke is het mogelijk dat als de productie van middelen en hulpstoffen in China niet op gang komt en de productie in landen als India wordt getroffen er tekorten zouden kunnen ontstaan. Daarom heeft het Ministerie aanbevolen de voorraden te vergroten tot n periode van 6 maanden. Wanneer dit gedaan is en of dit lukt is momenteel niet te voorspellen.  
Wij overleggen wekelijks met Diabstore en zijn in contact met alle leveranciers van genees- en hulpmiddelen om de situatie bij te houden en te schakelen wanneer nodig. We verwijzen naar het nieuwsbericht van Diabstore met de veelgestelde vragen vanwege het coronavirus.

Tenslotte nog een advies: kijk op ons vorige nieuwsbericht over corona:  met tips over corona en ziek zijn, wat je in huis moet hebben en meer.

Bibliografie

1.         Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine. 2020.

2.         Li R ea. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science (New York, NY. 2020.

3.         Zhang JJ, Dong X. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARSCoV- 2 in Wuhan, China. Allergy. 2020.