Van HbA1c naar Time In Range

NIEUWSBERICHT

17 februari 2018

ATTD 2018 dag 1, donderdag 15 februari

Dr. Henk-Jan Aanstoot, arts en onderzoeker Diabeter Het jaarlijkse congres over technologie en nieuwe behandelingen op het gebied van diabetes plaats vindt deze dagen in Wenen plaats: de Advanced Technologies and Therapeutics in Diabetes (#ATTD2018). Vanaf de conferentie af en toe een berichtje van onze kinderarts-diabetoloog dr. Henk-Jan Aanstoot over de ontwikkelingen en vernieuwingen die daar besproken worden. Natuurlijk een beperkte keuze want er worden vele onderwerpen besproken en getoond.

TIR, CV en Neusspray

Van HbA1c naar Time in Range

Vandaag donderdag 15 februari was de eerste dag, maar woensdagavond werd al een openingssessie gehouden waar Prof Thomas Danne (Hannover) de rode draad van deze conferentie neerzette: We moeten de glucoseregeling in de huidige tijd van meer meten, glucosesensors en (half)-automatische insulinepompen meer richten op de individuele glucosewaardes dan op het HbA1c.

Individuele verschillen bij dezelfde HbA1c

'Het HbA1c was en is een maat die heeft ons geholpen om de glucoseregeling te verbeteren van groepen en te begrijpen hoe belangrijk de glucoseregeling is om acute en chronische complicaties te voorkomen', aldus Danne. Maar het HbA1c heeft ook nadelen. Je kunt drie mensen met eenzelfde HbA1c nemen, maar alle drie kunnen ze een geheel andere glucoseregeling hebben. Waar de één stabiele glucosewaarden heeft en er tevreden mee is, daar heeft een ander deze HbA1c bereikt met extreem veel schommelingen in bloedsuikers. Dus moeten we voor een individueel aspect terug naar de glucosewaardes. De maat die we daarvoor kunnen gebruiken kent twee onderdelen: hoe veel van de tijd zit je op een normale glucosewaarde (TIR, Time in Range genoemd) en je kunt het schommelen het beste uitdrukken met de zogenaamde coëfficiënt van variatie (CV).

De komende tijd zullen we daar veel meer aandacht aan gaan geven, ook bij Diabeter. We komen immers steeds beter met de glucosewaardes uit. Nu hoor ik mensen denken 'is het nu weer niet goed genoeg…?' Ja en nee. De uitkomsten van type 1 diabetes (in HbA1c, complicatiekans etc) zijn heel sterk verbeterd in de afgelopen jaren. Maar de nieuwe technieken maken het steeds meer mogelijk een steeds groter deel van de dag en nacht een normale glucose te hebben en dat is uiteindelijk de enige manier (tot er genezing is!) om absoluut een complicatievrije toekomst tegemoet te gaan. Je kunt het een beetje zien zoals enkele jaren terug de slogan van een bekend bedrijf in het zuiden van Nederland: 'Let's make things better'. Dat deed het HbA1c. De concurrentie van dit bedrijf kwam al snel met 'Better is not good enough'. En willen we gaan bereiken met de nieuwe maten TIR en CV. Wordt vervolgd!

Ook Dr Pratik Choudhary (London) liet tijdens de ATTD een fraai voorbeeld zien van drie patienten met eenzelfde HbA1c maar met volstrekt wisselende glucosewaardes in de 24 uurs grafieken

Insuline: snel, sneller, snelst

Professor Bruce Bode (USA) gaf een mooi overzicht van de nieuwe ultrasnelwerkende insulines. Normaal wordt insuline in de alvleesklier gemaakt en komt via de zogenaamde poortader direct bij de lever, de belangrijkste glucoseverwerker en bron. Als je insuline spuit dan heb je direct twee problemen: de insuline moet eerst opgenomen worden en vervolgens via je aders, je hart en de slagaders naar de lever. Daardoor moet je relatief veel insuline spuiten en bovendien is de opname best lastig.

Natuurlijke menselijke insuline zit in een ampul in 'klompjes' van zes moleculen (een zgn hexameer). Die insulineklompjes moeten na het spuiten in de onderhuidse vetlaag eerst uiteen vallen voordat ze in het bloed kunnen komen. Dat kost tijd, minstens 30 minuten en daarom moet je bij gebruik van oudere humane insulines 30 minuten voor de maaltijd spuiten. Door veranderingen aan de insuline aan te brengen is het mogelijk geworden om insuline te maken die in 'klompjes' van twee moleculen gespoten wordt en daarmee dus sneller kan vrijkomen. Dat is belangrijk voor zowel het verwerken van de koolhydraten na een maaltijd als voor bijvoorbeeld het bijspuiten bij een hoge glucosewaarde. Dergelijke 'direct-werkende' insulines (insuline lyspro (Humalog), insuline aspart (Novorapid) en insuline glulysine (Apidra) werken zeker sneller, maar eigenlijk nog niet 'direct'.

Om nog meer op de natuur te lijken in zowel de snelheid waarmee de insuline aan het werk gaat als waarmee de insuline ook weer uitgewerkt is, wordt op een aantal manieren gezocht naar verbetering. Die worden 'ultra-snelwerkende' insulines genoemd.

Twee ervan zijn nu beschikbaar gekomen, waarmee, na de vereiste onderzoeken en toestemmingen, nu ervaring in 'het echte leven' wordt opgedaan.

Inhaleerbare insuline

Een daarvan is Afrezza. Alleen in de VS is deze inhaleerbare insuline reeds beschikbaar. Het is 'gewone' insuline die in zeer kleine vochtdeeltjes wordt verneveld en ingeademd. Er zijn in het verleden eerdere inhaleerbare insulines geweest en er wordt ook nog gewerkt aan nog nieuwere. De voordelen zijn duidelijk, maar een aantal nadelen ook. Zo bleek het lastig te doseren en op termijn moet insuline (een groeistof) wel veilig blijken als je dat steeds in je longen krijgt. Afrezza wordt door de kleine 'technosphere' deeltjes echter snel uit de longen opgenomen. Een bijwerking was dat het inhaleren nog al eens wat hoest en kuch klachten geeft. De inhalator is vrij klein en we wachten op verdere onderzoeken en ervaringen.

De andere 'ultra' is Fast acting insulin aspart, Fiasp. Zoals je wellicht weet, zijn we bij Diabeter de werking in het 'echte leven' aan het onderzoeken We hebben vragen over hoe de insuline in de pomp het beste werkt en hoe de berekeningen die een pomp gebruikt voor optimale dosering moeten worden beïnvloed. We zijn nu bezig om de resultaten te analyseren. Zodra de resultaten bekend zijn, zullen we deze laten weten, uiteraard eerst aan de deelnemers van het onderzoek.

Er zijn nog enkele andere ontwikkelingen van ultrasnelle insuline. Lilly werkt aan een nieuwe versie van Lispro (Humalog) waar ook slimme toevoegingen in zitten die de opname en werking versnellen. Acodia werkt aan een lyspro versie waar een zogenaamde 'biochapperone' aan wordt toegevoegd die de opname versnelt. Tenslotte wordt door een bedrijf (Diasome) gewerkt aan een insuline die in kleine 'microsomen' zit die door de lever herkend worden en die na injectie precies naar de belangrijkste plaats voor isuline gaan: de lever.

Hoewel insuline nu bijna 100 jaar beschikbaar is voor de behandeling van diabetes, komen er nog steeds verbeteringen aan om de behandeling beter en makkelijker te maken.

Glucagon in de neus

Nasale glucagon Een interessante ontwikkeling is de glucagon neusspray. Iedereen met type 1 diabetes heeft een glucagon noodkit voor het geval je een zeer ernstige hypo krijgt. Dan kunnen omstanders de glucagon toedienen. Daartoe moet echter iemand eerst de kit openen, een injectiespuit leegduwen in een ampul met gedroogde glucagon, dit oplossen, weer opzuigen in de spuit en vervolgens aan de patiënt geven. Dat dit moeilijk en vervelend is en niet altijd goed gaat zal duidelijk zijn. In een onderzoek dat getoond werd bleek dat 70% van de mensen moeilijkheden ondervond bij het klaarmaken en geven van de glucagonpen, niet verwonderlijk gezien de stress van zo'n moment waarbij bovendien iemand met een ernstige hypo niet meer zelf kan reageren.

Met de neusspray (ontwikkeld door Locemia, nu onderdeel van Lilly) is op heel eenvoudige wijze een pufje glucagon te geven. Het middel is werkzaam bij jong en oud en hoeft niet gekoeld bewaard te worden.

Zoals gebruikelijk bij een nieuw medicijn, zijn verschillende onderzoeken naar veiligheid en werking gedaan en zijn de zgn. fase 3 studies, die nodig zijn voor de toelating bijna afgerond. We hopen dat dit middel ook snel naar Nederland zal komen (en een vergoedingstatus krijgt) en houden je op de hoogte.

De komende dagen meer nieuws van de ATTD, met onder meer:

Medtronic 670G hybrid closed loop pomp: hij komt eraan!
de komst van de dexcom G6 sensor: 10 dagen werkzaam n geen calibraties
studies met de FreeStyle Libre, de Flash glucosemeter.
hoe zit het met onderzoek naar oorzaak en genezing?

Wil je geen nieuws missen? Volg ons dan op Facebook en Twitter

Over Diabeter:

Wij zijn een gespecialiseerd behandelcentrum voor type 1 diabetes met vestigingen in Rotterdam, Schiphol, Deventer, Groningen en Veldhoven. Onze missie voor onze meer dan 2200 (jonge) patiënten met diabetes type 1 is: een toekomst zonder diabetescomplicaties. Alles in Diabeter staat in dienst van deze missie: onze gespecialiseerde artsen en diabetesverpleegkundigen, onze ehealth, onze 24/7 bereikbaarheid en onze research.