Diabeter

Het einde van de vingerprik?

Henk-Jan Aanstoot was op de EASD in Berlijn en geeft zijn visie op de belangrijkste presentaties van diabetesonderzoekers. 

Nieuwe ontwikkelingen: technieken rond insulinetoegifte en glucosesensor

Bij de nieuwe ontwikkelingen die op de EASD te zien waren en besproken werden, waren uiteraard diverse onderzoeken naar onder meer:

• De nieuwe Minimed 670G pomp van Medtronic met de nieuwe Enlite 3 sensor
• De komst van de Dexcom G6 sensor: geen kalibratie meer nodig, metingen van 10 dagen
• Flash glucosemeting : de komst van de FreeStyle Libre 2 mét alarmen
• Tandem insulinepomp met (nu nog) Dexcom G5 sensor: nieuw insulinepompsysteem dat naar Europa komt. 
• Diverse onderzoeken lieten ook zien dat de combinatie van insulinepen en sensor tot een betere regeling en een minder hypoglycemieën leidt. Kortom, de techniek gaat snel.

Diabetestechniek gaat verder

Op een symposium dat gericht was op de introductie van de Dexcom G6 continue glucose sensor (CGM) werd een goed overzicht gegeven van de technieken en de vergelijking tussen de diverse technieken. Belangrijk is dat bij bijna alle bestaande CGM technieken er nog steeds een vingerprik/strip moet worden gebuikt als je een belangrijke handeling moet doen (eten, insuline toedienen etc) of als er een afwijking zichtbaar is (hypo-/hyper-waarde) die je niet voelt, of die niet overeenkomt met wat je verwacht. In onze dagelijkse praktijk zien we dan ook dat iemand die FGM of CGM gebruikt zeker nog 4 tot 6x per dag moet meten (door veel mensen 'nameten' genoemd).

Zijn glucosesensors dan niet goed?

Nee, dat is het niet. CGM en FGM zijn prachtige technieken, maar hebben een paar aspecten die maken dat er verschillen zijn met metingen in het bloed. Allereerst is dat gewoon de meettechniek. Strips en sensoren meten glucose door een enzymreactie te gebruiken. Simpel gezegd: glucose wordt op de strip door een enzym omgezet in water en CO2 en hierbij komt een klein elektrisch stroompje (electronen) vrij. Dat stroompje wordt gemeten en omgezet in een glucosewaarde. Enzymreacties zijn 'natuurlijke' reacties met een biologische variatie. Door nauwkeurige productie zijn (goede) strips en sensoren al zeer goede 'minimachientjes' geworden, maar er zit altijd een variatie in de meting. Die variatie moet voor een keurmerk beneden de 15% liggen, maar goede meters komen tussen de 5 en de 10%.

Als je de handleiding van de glucosesensoren pakt, zie je dat ook daar er een variatie in zit. Als je sensoren met de allerbeste laboratoriummethode (YSL glucosemeting) vergelijkt is de accuratesse bij een hypoglycemie (< 3.9 mmol/l) van een G6 sensor 63%, van de FGM (FreeStyle Libre) 25% en van de Medtronic sensor 31%.  Omdat die verschillen klein zijn is daar goed mee te werken. Maar een meting met een strip is belangrijk als  het om een dosering van insuline gaat. Vergelijk dit met een vliegtuig,dat altijd een dubbel systeem heeft voor kritische zaken als hoeveel kerosine er nog aan boord is, dubbele hoogtemeter en dergelijke.

Nieuwe glucosesensors, nieuwe eisen

Als we naar een striploos leven willen moet de techniek dus nog beter zijn. Dat is met de Dexcom G6 grotendeels gelukt. Het Amerikaanse Zorginstituut (FDA) heeft daartoe een nieuwe indeling gemaakt voor glucosesensors. Tot nu vielen die in dezelfde categorie als bloedglucosemeters (Class 1). Sensorsystemen die echter direct een besluit tot bijvoorbeeld extra insuline adviseren en dat dus zonder tussenkomst van een extra stripmeting kunnen, moeten aan de zgn. class 2 voorwaarden voldoen. De FDA heeft daarom de eisen voor class 2 glucosesensors opgesteld en noemt deze categorie iCGM (Integrated Continous Glucose Monitoring System). Immers, deze iCGM's zullen geïntegreerd worden met boluscalculatoren (om de juiste insulinedosis te adviseren), onderdeel worden van automatische pompen en onderdeel worden van volautomatische, met artificial intelligence uitgeruste glucoseregelingsystemen (die wel met de wat gebrekkige term 'kunstmatige alvleesklier' worden aangeduid).

Zonder strip

De Class 2 eisen zijn behoorlijk, maar logisch. Zo moet een iCGM bij lage (lager dan 3.9 mmol/l) en hoge (hoger dan 10mmol/l) ook heel exact meten en moeten de metingen voor kinderen en volwassenen identiek zijn. Verder zijn er allerlei aanvullende eisen voor gebruik en productie. Er is bijvoorbeeld een regel dat de glucosesensor niet langer dan de als betrouwbaar geadviseerde periode kan meten (dus niet meer te 'verlengen'). Maar als een iCGM aan die eisen voldoet kan de strip weg!

De komende tijd verwachten we steeds meer automatische glucoserregelingssystemen. Daarom is de nieuwe categorie een belangrijke stap en waarschijnlijk zullen EU autoriteiten ook deze weg ingaan.

Striptease-tijd: De 'ontstripping' is begonnen!

Het is als Nederlander best een beetje pijnlijk om te zien op de EASD dat in landen om ons heen zoals België en Duitsland de 'striptease' al lang begonnen is. Daar is te zien dat gebruik van CGM en FGM snel is toegenomen. In Duitsland gebuikt 63% van de mensen met type 1 diabetes een CGM (13%) of FGM (50%). In Nederland wordt het landelijk gebruik van CGM op 4 tot 6% geschat (bij Diabeter is dat overigens 18%, vooral insulinepompgebruikers) en van FGM is dat 10%. FGM moest tot nu toe zelf worden betaald door de patient. 

Voor het eerst wordt dan ook in Duitsland nu een daling van het aantal verkochte glucosestrips gezien met -7%. En niet alleen dat! Eerder en ook op deze EASD werd aangegeven dat in België het aantal opnames voor enstige hypo's sinds de invoering van de CGM en FGM vergoeding is gehalveerd en de HbA1c waarden verbeterd. Ook blijven de mensen na langere tijd optimaal gebruik maken van de technieken.

Om ons heen is de 'ontstripping' dus begonnen. De Strip begint z'n striptease….. Nu nog in Nederland.